在不断进步的社会中，我们每个人都可能会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家整理的护理文书书写基本规范与质量监管制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
护理文书书写基本规范与质量监管制度1
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
附：体温单：
1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。
2. 42°C～40°C之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红签字笔书写。
3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。
4.呼吸以下(含呼吸)应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。
5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。
如：血压mmHg，体重kg，身高cm。
6.请假前后体温不相连。
附：医嘱单：
1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。
3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。
附：护理记录：
1.危重患者护理记录：
1.1记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。
1.2记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。
1.3日间、夜间均应书写记录，每天一份。
1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。
1.5每日应有日间小结和24小时总结。
1.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。
2.一般患者护理记录：
2.1记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。
附：危重症护理记录单:
1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。
2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。
5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。
6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。
7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。
8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。
附：病室交班报告书写要求:
1、楣栏填写：
楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法：
2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的'时间。
2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因(诊断)及时间。
2.5空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
2.6空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
2.7空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“危”。
2.8病危患者均需要书写。
3、危重患者主要书写内容:
3.1书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间2pm、夜间6AM)。
3.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
4、病室报告书写注意点:
4.1报告应按照书写顺序及要求书写。
4.2报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
4.3当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期(年、月、日)及页数，其他项目不必再填写;患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
4.4患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。
4.5日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。
4.6书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。
4.7报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。
附：医嘱本使用要求：(未开通病房工作站的医院)
1.医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。
2.医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。
3.医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.
4.开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。
5.护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。
6.核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。
7.核对内容包括：
7.1医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等)。
7.2每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等)。
7.3已停医嘱在病历上是否转抄。
7.4核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。
护理文书书写基本规范与质量监管制度2
(1)临床护理文书书写的基本原则
依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书必须遵循以下基本规则和要求：
1）符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，20xx）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，20xx）等。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
(2)临床护理文书书写的基本要求
1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的'症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
护理文书书写基本规范与质量监管制度3
1.护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。
2.护理文书除特殊规定外，一律采用钢笔书写。表达内容真实，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，使用规范医学术语，及时记录，并签全名。
3.眉栏项目、页数应逐项、逐页填全，不得空项、漏项。
4.护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。
5.度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准，数字一律用阿拉伯数字书写。
6.护理文书纳入病案资料一并保存。
【护理文书书写基本规范与质量监管制度】相关文章：
护理文件书写制度10-31
护理质量管理奖惩制度05-29
护理质量管理制度06-30
护理质量管理制度[精选]06-30
护理记录单书写范文01-29
职业道德基本规范03-08
(优)护理质量管理制度06-30
护理质量管理制度(热门)06-30
科室护理质量与安全管理制度06-28
护理质量管理制度【精华】06-30