护理不良事件报告

时间:2025-09-24 09:28:27 美容 我要投稿

  在经济发展迅速的今天,报告与我们愈发关系密切,我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。那么,报告到底怎么写才合适呢?下面是小编精心整理的护理不良事件报告,仅供参考,欢迎大家阅读。

护理不良事件报告15篇(推荐)

护理不良事件报告1

  1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理措施、常规,遵守护士服务职业道德。

  2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。

  3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。

  4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。

  5.发生不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

  6.发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。

  7.各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的.问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案在一周内呈交科护理部。

  8.对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后

  重庆市急救医疗中心双桥医院重庆市双桥经济技术开发区人民医院

  工作。

  9.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真地分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

  10.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。

  11.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

护理不良事件报告2

  一、不良事件的定义

  护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

  二、不良事件报告的原则

  非惩罚性、主动报告的原则:护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的.,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部根据意愿将严格保密。

  三、上报内容

  包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件类型、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。

  四、报告形式

  (一)口头报告:一般护理差错24小时内汇报,发生严重护理差错事故时,立即报告护理部事件情况。

  (二)院内网报告:一般护理差错事件72小时内,严重护理差错事故12小时内在护理安全(不良)事件报告系统填写上报。

  五、奖惩规定:

  (一)鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

  (二)发现护理不良事件后,及时查证根本原因,整改措施积极、有效,且在全院范围内有推广价值的,经通过护理质量安全持续改进小组研究、调查、分析评定,予团队或个人奖励。

  (三)发生护理不良事件隐瞒不报、未在规定时间内报告及累犯的当事人或护士长处罚人民币200元,并予部门内通报批评。

  (四)若发生严重护理差错或事故给医院造成损失,按医院规定处理。

护理不良事件报告3

尊敬的护理部主任护长:

  你好!

  我叫xx,现就9月2日的工作事故做出检讨。

  首先由于我的工作不认真的原因,没有把工作做好,当天由于我工作的马虎大意,把x床张xx病人的灭菌注射用水xml,重组人白介素x00万单位的肌注针,误给1x床张xx病人注射入体内,后病人家属发现并及时报告护士长,工作中出现了不应该的失误,给病人及家属带来了心理负担,再此我做出深刻检讨!

  我谨向各位做出深刻检讨,并保证:

  我以积极的态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未做好“三查七对”和未能按照制度要求执行,造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故,还有挽回的余地。为此,我深刻的`反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为,并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训,鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

  我要对这次事件引以为戒,在今后的工作中我严格要求自己,做到以下几点:

  1、树立全心全意为患者服务的。

  经常深入病房了解病房改善服务态度对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调病人需求不能满足要认真解释。

  2、深刻的反省自己,认真的吸取教训,对工作认真负责,要严格遵循操作规程,时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对,而且注意方法,要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、失效期,过程中要注意力集中,一丝不苟、忙而不乱,遇到问题要冷静处理、不能退缩应;及时请示汇报的要汇报,防止差错的发生。

  3、无论在做什么操作的时候,都要提倡“精益求精、细致入微”的护理。

  从自己做起,培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风,杜绝工作的随意性,对自己的行为负责,对患者的生命安全负责,提高护理质量。

  4、吸取经验教训,时刻不放松对自己的提醒,加强护理安全,加强风险意识,任何时刻保持头脑的清醒,处变不惊,随机应变,严格执行医院和科室的各项规章制度。

  经历过这次事件后,我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点,努力将工作做好,以优异工作成绩来弥补我的过错,以后保证决对不再出现同样的错误。

此致

敬礼!

  xxx

  20xx年xx月xx日

护理不良事件报告4

  护理不良事件:是指在护理过程中,对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。

  (指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周,造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。)

  1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

  2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。

  3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。

  4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,24小时内如实上报护理部,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。

  5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

  6.发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导,由病区护士长24小时内报科护士长,科护士长报护理部,并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

  7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在一周内连报表报送护理部。

  8.对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;造成不良影响时,应做好有关善后工作。

  9.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

  10.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度(不良事件奖罚方案)给予处理。

  11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

  护理不良事件及护理缺陷的'预防措施

  1)加强责任心,培养严肃认真的工作作风。事实证明,有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的,做为管理人员要对护理人员加强责任心教育,使之认识到自己的职责。

  2)管理人员要注重调查研究,了解护理人员的思想状况,有的放矢的进行帮助和教育,把预防差错事故的思想工作落到实处。

  3)落实护理各项规章制度和操作流程,使各项工作规范化,操作程序化。

  4)抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节,预防为主。 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面:

  ①人员方面:新护士;有思想问题未得到解决的人员;基础训练不够、技术不熟练的人员,平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。

  ②时间方面:护士人手少时;快下班时;节假日;病人数多,特别是重病人多时;抢救工作紧张时;护士长不在班时;新护士或实习护士多时;人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施,以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。

  5)加强领导,发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。医院领导必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程,要深入实际,切实把关。

护理不良事件报告5

  一、20xx年护理不良事件汇总

  护理不良事件发目健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程烫伤自杀倾向次数比率护理不良事件发生项目次数比率812%观察巡视不及时查对不认真跌伤用药错误标本采集错误3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共发生护理不良事件68起,来源于全院各个临床科室。

  二、发生护理不良事件主要原因

  1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

  2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

  3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

  4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。

  5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

  6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

  7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱,我们的护理人员虽然都知道,但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象,所以护士长应经常提醒,警钟长鸣。

  8、护理部督导力度不大,对重点环节、重点人群疏于管理,科室对新上岗护士培训不到位,在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

  三、预防护理不良事件发生措施

  1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字,执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度,确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学

  习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的.执行。

  2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

  3、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识,急救物品要专人管理,定期检查维修、保养,保证功能良好,使抢救物品保持最佳备用状态。

  4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

  5、学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。

  6、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。

  7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训,科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握。

护理不良事件报告6

  (一)定义

  护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

  (二)护理不良事件相关等级概念

  1.护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

  (1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

  (2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

  (3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

  (4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

  2.按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

  (1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

  (2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

  (3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

  (4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

  (三)护理不良事件类型

  护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:

  1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

  2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

  3.严重药物或输血不良反应。

  4.因医疗器械或医疗设备的.原因给患者或医务人员带来的损害。

  5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

  6.院内感染。

  7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

  (四)不良事件常见原因

  1.查对制度落实不到位

  因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

  2.执行医嘱不正确

  表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

  3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

  由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

  静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

  4.未严格执行护理分级制度

  没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

  5.护理人员对患者的评估能力不足

  未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。

  6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

  由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

  7.药品管理混乱

  表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

  8.护理人员安全防范意识差

  缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

  9.后勤保障系统不完善

  医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

  (五)预防护理差错事故的措施

  1)严格执行护理三查十对制度

  2)严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

  3)加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。

  4)定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

  5)各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

  6)严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

  7)定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

  8)严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。 9)提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

  10)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。 11)护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

  六)总结

  护理安全是护理工作永恒的主题;保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务;注重工作细节,预防和杜绝不安全因素;遵章守纪、规范化护理服务是关键

护理不良事件报告7

  护理不良事件是指在医疗保健过程中,由于护理人员的失误或不当操作,导致病人遭受损害的事件。为了避免护理不良事件的发生,需要对其原因进行分析和总结。

  护理不良事件的原因主要可以分为以下几类:

  1.人为原因。包括护理人员的疏忽、疲劳、压力过大、操作不当等因素,以及护理人员之间的沟通不畅、团队合作不够、协调不当等问题。

  2.设施设备原因。医疗器械的老化、损坏、不合格等问题,以及医疗设施的不足、不合理等问题,都可能导致护理不良事件的发生。

  3.管理制度原因。医疗机构的规章制度、卫生标准等方面存在的`漏洞或不足,以及对护理人员的培训、考核、评价等不合理可能导致护理不良事件的发生。

  以上三类原因是护理不良事件的主要原因,针对这些原因,可以采取以下措施:

  1.护理人员加强自我管理,提高护理技能和素质,规范操作流程,减少操作失误和疏忽。

  2.医疗机构加强设施设备管理,及时更新、维修、更换医疗器械,确保设施设备的正常运转,提供优质的医疗服务。

  3.加强管理制度建设,规范医疗机构的管理规章制度,加强对护理人员的培训、考核、评价等工作,不断提高医疗机构的服务质量和效率。

  护理不良事件的发生不仅会给病人带来不良影响,也会对医疗机构和护理人员的声誉和信誉造成影响,因此,必须高度重视护理不良事件的预防和管理工作,采取有效措施,确保医疗服务的安全、可靠和高效。

护理不良事件报告8

  1、护理单元均应建立护理不良事件(缺陷)上报登记本,对事件发生原因、经过、结果及讨论均应详细记录,每月底上交护理部。

  2、发生护理不良事件(缺陷)后,应立即向护士长报告,严重者立即汇报护理部,护理部现场了解事件发生经过及处理情况,向分管院长汇报。科室应积极组织抢救以减轻或消除由于不良事件造成的.不良后果,同时保管好原始资料,严禁隐匿事实,涂改病历和销毁证据。

  3、凡发生不良事件(缺陷)的当事人应及时写出书面经过及认识,待后处理。

  4、护理不良事件(缺陷)发生后三天内所在科室护士长组织讨论,有原因分析及处理意见,并有整改措施。

  5、护理部每季对全院护理不良事件(缺陷)进行汇总、分析,有整改措施。

  6、有严格的奖惩制度,参照医院《员工手册》执行。

护理不良事件报告9

  护理不良事件是指发生在护理过程中对病人造成了伤害的事件,包括严重事故和近似事故。在医疗行业,护理不良事件的发生率并不低,其严重程度也可能影响病人的治疗效果、医院声誉和医护人员的职业生涯。因此,及时、准确地报告护理不良事件,成为保障病人利益、提高医院管理水平的有效途径。

  一、报告策略

  当发生护理不良事件时,要立即采取措施保障病人的生命安全。紧接着,护理人员必须按照规定程序及时向主管领导报告事件情况。针对不同类型事件,可以采用不同的报告方式:

  1.严重事故

  遇到严重事故如严重误诊、切断错手、病人死亡等情况,要立即通知主管领导。同时,可以拨打急救电话和报警电话,组织救援。重大事件未经主管领导批准,不得公开或向外泄露。

  2.近似事故

  遇到近似事故如输错药物、化验结果错误判读、病人不良反应等情况,要立即制定有效方案,避免惯性错误。在确保病人安全后,及时向主管领导报告。此类事件的报告可更注重阐述预防措施的实施和效果,以达到同行的经验共享和价值输出。

  3.普通事件

  遇到普通事情如口腔护理、位置换位、皮肤护理等操作出现偏差、病人不满意等情况,要对病人进行心理安抚,并在记录本上详细注明。在下一个班次之前向主管领导报告,以便下一位操作人员能够有针对性的防范。

  二、报告流程

  在护理不良事件的报告过程中,注意下列流程:

  1.即时通知:事件发生后,立即通知主管领导,需要详细说明时间、地点、人物、过程及现场情况,并适时披露自身的责任及处置过程。

  2.现场勘察:在事故现场,需对损失做必要检查,包括病人的'损失、设施损坏、药品延误、护士工作质量等,避免不良事件产生的次生事故。

  3.评估:评价护理不良事件可能对病人带来的损害或损失,对不良事件处理的后果及措施进行评估。

  4.报告编写:编写护理不良事件报告书,需包括以下信息:事件详情、处理过程、原因分析、病人损失估计及处理效果评估等内容。

  5.讨论转部门:护理不良事件报告完成后,需组织讨论汇总结果,逐步解决问题,及时到达相关部门,协助其开展进一步调查。

  三、报告样例

  护理不良事件报告书

  日期:

  报告人:

  报告对象:

  报告主题:护理不良事件报告

  事件概况:

  在××医院的病房,由于工作职责分配有误,导致病人发生药物误用事件。

  处理过程:

  立即通知主管领导,组织急救救护,协调医疗团队进行病情观察。在医院和病人家属的配合下,组织需求和手术等环节,协调各方维护病人权益,以大小事件定期开展事故处理讨论等措施。

  原因分析:

  药物配置不合理、工作流程不合规、人工疏忽,是造成不良事件的主要因素。

  病人损失估计及处理效果评估:

  此次事件导致病人发生了不良反应,治疗进展受到了不同程度的干扰。在相关部门的配合下,对病人做了全面的治疗和康复治疗,最终得到了痊愈。同时,对护士的培训加强,建立了相应流程,防止类似事件再次发生。

  结论:

  通过此次事件的处理,我们反思和总结了不足,从而加强学校和临床护理的教育、规范护理操作,并在各个岗位上加强沟通和协同。为保障病人生命安全,预防不良事件的再次发生。

护理不良事件报告10

  为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。

  一、不良事件定义

  指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。

  二、上报范围

  1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

  2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。

  三、上报程序

  1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。

  2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的'抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

  3.护理不良事件发生后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

  四、结果分析

  不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。

  五、免罚及奖励

  1.对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。

  2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

  3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

  4.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,按情节严重程度给予处理。

  5.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

  护理安全(不良)事件处理流程

  护理不良事件上报表

  日期: 科室: 报告人:

护理不良事件报告11

  护理工作是医疗工作中至关重要的一环,护理不当可能会给患者带来严重后果。为了及时发现和解决护理不当问题,各医疗机构必须建立完备的护理事件报告制度,确保及时报告和处理事件,从而提高护理质量和安全性。本文将提供一个护理不良事件报告书写范文,供医务工作者参考。

  一、事件基本信息

  1.事件发生时间:20xx年xx月xx日x时

  2.事件发生地点:xx医院xx病房

  3.事件当事人:xx医生、xx护士、xx患者

  4.事件描述:患者xx(男/女,xx岁)于20xx年xx月xx日x时x分入住xx病区xx床。护理记录中显示,患者有高血压、糖尿病等基础疾病,处于卧床状态。20xx年xx月xx日x时x分,患者突然出现咳嗽、呼吸困难和胸痛等症状,当班护士xx立即进行护理。经常规抢救无效,患者不幸离世。

  二、事件原因

  1.可能的`原因:xx医生和xx护士未能及时发现患者出现危机症状,并未及时进行救治。

  2.证据支持:护理记录显示,患者在出现症状后并未及时得到抢救,反应时间较长。

  三、事件影响

  1.患者感受:患者由于未能及时得到抢救,最终导致家属的悲痛和无法挽回的生命损失。

  2.医疗机构影响:本事件可能对医疗机构的形象和声誉造成不良影响,需要加强内部管理和规范。

  3.护理人员影响:此次事件对涉事的护理人员可能产生心理上的影响,需要及时给予心理疏导和安抚。

  四、事件整改与建议

  1.现场处置:立即采取措施,对患者进行急救,确认患者病情后及时通知家属,同步完成护理记录等信息。

  2.事件核查:认真查找事件发生的原因,并根据调查结果整改问题。

  3.学习提醒:对护理人员进行相关知识的教育和培训,提高护理质量和安全性。

  4.措施落实:建立完备的护理事件报告制度,及时发现和解决护理不当问题,从而有效提高护理质量和安全性。

  总之,医疗机构建立完备的护理事件报告制度对于提高护理质量和安全性具有重要作用。此次事件提醒我们要强化护理人员的责任心和安全意识,进一步加强医疗质量管理,确保广大患者得到更好的医疗护理服务。

护理不良事件报告12

  一、20xx年内科护理不良事件汇总:

  事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果医嘱漏签名药液外渗检查单发错合计例数84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

  20xx年内科护理不良事件29例,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。

  二、原因分析:

  造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

  1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医嘱录入后未核对,造成少收费或多收费。

  2、查对制度落实不到位:具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”,只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

  3、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

  三、整改措施:

  1、护士长加强管理,对收费标准进行学习,全科护士进行电脑操作的培训,要求每一名护士必须会操作。

  2、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字,执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。坚持做好班班查对工作,护士长每周查对不少于两次。

  3、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。

  4、严格落实护理核心制度、岗位职责:制定完善的'护理规章制度、岗位职责,有培训、检查计划,按计划进行检查和抽查,经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率,强化护士查对意识。

护理不良事件报告13

  事件基本情况:

  时间:20xx年xx月xx日,xx时xx分。

  地点:XXX病房。

  事件描述:护理医生在对病人进行输液时,由于操作不当,导致病人感染了局部皮肤细菌,引起了皮肤破溃并出现红肿和疼痛。

  患者基本情况:

  姓名:XXX

  性别:女

  年龄:xx岁

  病情:XXX病

  事件责任人:

  护理医生:XXX

  处理步骤:

  1、立即采取应急措施,为患者擦拭受污染的皮肤,及时更换清洁的纱布,保证患者的伤口得到及时处理。

  2、立即向主管护士或护理部门负责人上报此事件,并立即采取预防措施。

  3、记录事件后,由主管护士或者护理部门负责人派专人对患者进行跟踪和处理,督促治疗并及时给予患者安抚和安慰。

  4、进一步排查,找出问题所在,及时采取有效的措施,并提出改善建议,以避免再次发生类似事件。

  5、对护理人员进行相关的'教育和培训,提高护理人员的水平,避免操作不当导致不良事件的发生。

  事件处理结果:

  1、根据患者的病情,及时更换了清洁的纱布,擦拭污染的皮肤,并给予患者安抚和安慰。

  2、及时上报并采取预防措施,避免不良事件继续发展。

  3、对护理个人进行了相关的培训和教育,提高了其工作水平和职业素养,避免了类似事件再次发生。

  总结:

  护理不良事件的发生,对患者和医院都会带来不良的影响。因此,及时上报、立即处理和排查原因,并提出有效的改善措施,才是解决问题的根本方法。在日常的护理工作中,更加注重细节,在操作过程中认真负责,避免操作不当,提高患者的满意度,还要注意与患者的沟通,及时了解患者的需求和想法,更好地为患者服务。

护理不良事件报告14

  一、20xx年护理不良事件汇总:

  事件类型漏费或多收费器械打包错误医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻底合计例数1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件类型图表分析:

  医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整漏费或多收费器械打包错误器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻20xx年手术室共上报护理不良事件底57例。从上述图显示,发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费,其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置,其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。

  三、发生护理不良事件主要原因:

  发生这些护理不良事件的主要原因是由于医护(麻醉师与护士)配合不紧密,病历不能及时完成,术后忙碌、怠倦,未及时录入费用,处置器械包,术后回访病人未能及时得到病人签字认可,造成手术宣教漏签名等,引起上述不良事件发生。

  1、护士在执行护理操作工作中,造成麻醉记账单未及时交护士,其次是护士责任心不强、习惯性行为,未及时落实查对制度。

  2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉,不能正确掌握收费标准,质控护士未能及时质控病历,造成少收费或多收费。

  3、手术室多属年轻护士,工作经验欠缺,出现器械打包错误或未及时处置,清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理,手术器械、物品的管理意识不够。

  4手术安全意识欠缺:因风险防范意识不强,手术宣教未及时签名,易造成医患纠纷发生或投诉;如:巡回护士回访病人,只看病人不拿病历,对家属交代的注意事项,未及时让病人及家属签名,造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习,但仍不能准确掌握病历书写内容,致病历书写不完整。四、护理不良事件整改方案:

  1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度,强调执行医嘱查对制度,确保医嘱执行准确无漏签名。

  2、定期组织对年轻、新护士的.核心制度培训,尤其是强调手术风险防范意识,对科室工作薄弱点进行督导落实;经常查看术后病人回访、病历书写、医嘱签名、收费、手术器械清洗处置等情况。培养护士自觉履行岗位职责,护理人员不能因为工作繁忙而忽略必查环节。

  3、加强护士对各种手术病人宣教知识学习,丰富护理业务知识,使手术患者宣教达到预期效果。

  4、严格手术器械、物品的管理,做到术后器械及时处置、清洗严格做到按器械清洗流程处置,消毒灭菌,定期对抢救物品进行检查维修、保养,确保手术器械、物品处于备用状态。

  5、加强工作质量管理,每月召开护理不良事件分析会,对工作中存在的问题进行分析讨论,做出整改措施,全员参与不良事件预防,达到安全警示作用,降低手术风险。

手术室

  20xx年12月11日

护理不良事件报告15

  20xx年一季度共上报护理不良事件25件,其中排名第一位是仪器故障,共计3件,占总数12%;第二位是跌倒,共计2件,占总数8%;第三位是失窃,共计2件,占总数8%。建议:

  1、仪器、设备要设专人管理,每天要对仪器、设备的运行情况进行检查;仪器使用前应先测试,运行良好后方可给病人使用;仪器使用后要整理固定好仪器的线路,避免碰撞及折损。

  2、检查病房设施,不断改进完善,杜绝不安全隐患;如患者在卫生间洗澡后要及时打扫卫生,避免发生跌倒事件;强化护理安全服务意识,护士发镇静药物时,要告知患者注意安全。

  3、加强病房管理,提高防范意识;做好防盗宣传,彻底制止发送传单及小广告人员;发现可疑人员及时通知保卫科,保证患者安全。

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