护理不良事件报告

　　随着个人的文明素养不断提升，报告十分的重要，要注意报告在写作时具有一定的格式。写起报告来就毫无头绪？下面是小编整理的护理不良事件报告，欢迎阅读与收藏。

护理不良事件报告1

　　护理不良事件：是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。

　　（指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）

　　1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

　　2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

　　3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

　　7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

　　8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的'分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

　　10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理。

　　11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　护理不良事件及护理缺陷的预防措施

　　1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。

　　2）管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。

　　3）落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。

　　4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：

　　①人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。

　　②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。

　　5）加强领导，发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。医院领导必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。

护理不良事件报告2

　　一、20xx年内科护理不良事件汇总：

　　事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果医嘱漏签名药液外渗检查单发错合计例数84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

　　20xx年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

　　二、原因分析:

　　造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

　　1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。

　　2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

　　3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的'做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

　　三、整改措施：

　　1、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。

　　2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。

　　3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

　　4、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

护理不良事件报告3

　　护理不良事件是指在医疗保健过程中，由于护理人员的失误或不当操作，导致病人遭受损害的事件。为了避免护理不良事件的发生，需要对其原因进行分析和总结。

　　护理不良事件的原因主要可以分为以下几类：

　　1.人为原因。包括护理人员的疏忽、疲劳、压力过大、操作不当等因素，以及护理人员之间的沟通不畅、团队合作不够、协调不当等问题。

　　2.设施设备原因。医疗器械的老化、损坏、不合格等问题，以及医疗设施的不足、不合理等问题，都可能导致护理不良事件的发生。

　　3.管理制度原因。医疗机构的规章制度、卫生标准等方面存在的漏洞或不足，以及对护理人员的'培训、考核、评价等不合理可能导致护理不良事件的发生。

　　以上三类原因是护理不良事件的主要原因，针对这些原因，可以采取以下措施：

　　1.护理人员加强自我管理，提高护理技能和素质，规范操作流程，减少操作失误和疏忽。

　　2.医疗机构加强设施设备管理，及时更新、维修、更换医疗器械，确保设施设备的正常运转，提供优质的医疗服务。

　　3.加强管理制度建设，规范医疗机构的管理规章制度，加强对护理人员的培训、考核、评价等工作，不断提高医疗机构的服务质量和效率。

　　护理不良事件的发生不仅会给病人带来不良影响，也会对医疗机构和护理人员的声誉和信誉造成影响，因此，必须高度重视护理不良事件的预防和管理工作，采取有效措施，确保医疗服务的安全、可靠和高效。

护理不良事件报告4

　　护理不良事件是指发生在护理过程中对病人造成了伤害的事件，包括严重事故和近似事故。在医疗行业，护理不良事件的发生率并不低，其严重程度也可能影响病人的治疗效果、医院声誉和医护人员的职业生涯。因此，及时、准确地报告护理不良事件，成为保障病人利益、提高医院管理水平的有效途径。

　　一、报告策略

　　当发生护理不良事件时，要立即采取措施保障病人的生命安全。紧接着，护理人员必须按照规定程序及时向主管领导报告事件情况。针对不同类型事件，可以采用不同的报告方式：

　　1.严重事故

　　遇到严重事故如严重误诊、切断错手、病人死亡等情况，要立即通知主管领导。同时，可以拨打急救电话和报警电话，组织救援。重大事件未经主管领导批准，不得公开或向外泄露。

　　2.近似事故

　　遇到近似事故如输错药物、化验结果错误判读、病人不良反应等情况，要立即制定有效方案，避免惯性错误。在确保病人安全后，及时向主管领导报告。此类事件的报告可更注重阐述预防措施的`实施和效果，以达到同行的经验共享和价值输出。

　　3.普通事件

　　遇到普通事情如口腔护理、位置换位、皮肤护理等操作出现偏差、病人不满意等情况，要对病人进行心理安抚，并在记录本上详细注明。在下一个班次之前向主管领导报告，以便下一位操作人员能够有针对性的防范。

　　二、报告流程

　　在护理不良事件的报告过程中，注意下列流程：

　　1.即时通知：事件发生后，立即通知主管领导，需要详细说明时间、地点、人物、过程及现场情况，并适时披露自身的责任及处置过程。

　　2.现场勘察：在事故现场，需对损失做必要检查，包括病人的损失、设施损坏、药品延误、护士工作质量等，避免不良事件产生的次生事故。

　　3.评估：评价护理不良事件可能对病人带来的损害或损失，对不良事件处理的后果及措施进行评估。

　　4.报告编写：编写护理不良事件报告书，需包括以下信息：事件详情、处理过程、原因分析、病人损失估计及处理效果评估等内容。

　　5.讨论转部门：护理不良事件报告完成后，需组织讨论汇总结果，逐步解决问题，及时到达相关部门，协助其开展进一步调查。

　　三、报告样例

　　护理不良事件报告书

　　日期：

　　报告人：

　　报告对象：

　　报告主题：护理不良事件报告

　　事件概况：

　　在××医院的病房，由于工作职责分配有误，导致病人发生药物误用事件。

　　处理过程：

　　立即通知主管领导，组织急救救护，协调医疗团队进行病情观察。在医院和病人家属的配合下，组织需求和手术等环节，协调各方维护病人权益，以大小事件定期开展事故处理讨论等措施。

　　原因分析：

　　药物配置不合理、工作流程不合规、人工疏忽，是造成不良事件的主要因素。

　　病人损失估计及处理效果评估：

　　此次事件导致病人发生了不良反应，治疗进展受到了不同程度的干扰。在相关部门的配合下，对病人做了全面的治疗和康复治疗，最终得到了痊愈。同时，对护士的培训加强，建立了相应流程，防止类似事件再次发生。

　　结论：

　　通过此次事件的处理，我们反思和总结了不足，从而加强学校和临床护理的教育、规范护理操作，并在各个岗位上加强沟通和协同。为保障病人生命安全，预防不良事件的再次发生。

护理不良事件报告5

尊敬的护理部主任护长:

　　你好!

　　我叫xx，现就9月2日的工作事故做出检讨。

　　首先由于我的工作不认真的原因，没有把工作做好，当天由于我工作的马虎大意，把x床张xx病人的灭菌注射用水xml，重组人白介素x00万单位的肌注针，误给1x床张xx病人注射入体内，后病人家属发现并及时报告护士长，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，再此我做出深刻检讨！

　　我谨向各位做出深刻检讨，并保证：

　　我以积极的态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未做好“三查七对”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

　　我要对这次事件引以为戒，在今后的'工作中我严格要求自己，做到以下几点：

　　1、树立全心全意为患者服务的。

　　经常深入病房了解病房改善服务态度对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调病人需求不能满足要认真解释。

　　2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、失效期，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、不能退缩应；及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。

　　3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理。

　　从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。

　　4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。

　　经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。

此致

敬礼！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

护理不良事件报告6

　　20xx年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

　　一、发生不良事件的原因

　　1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。

　　2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。

　　3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。

　　4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。

　　5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

　　6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

　　二、预防护理不良事件发生的措施

　　1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

　　2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

　　3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

　　4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的`一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

　　5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

护理不良事件报告7

　　护理安全（不良）事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。

　　1、各级护理人员要按规定的'报告时限主动上报护理安全（不良）事件。对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。

　　2、科室定期组织召开护理安全（不良）事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。

　　3、护理部接到科室上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪证。

　　4、护理安全（不良）事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。

　　5、护理部实行全院护理安全（不良）事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全（不良）事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。

　　6、护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加0.5分。

　　7、护理质量与安全管理委员会及科室存档。

　　附：报告的范围

　　1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

　　2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

　　3、严重药物不良反应或输血不良反应。

　　4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

　　5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

　　6、严重院内感染。

　　7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

　　不良事件等级划分及报告时限

　　I级事件（警讯事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。

　　II级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。在采取积极措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务科（总值班），事后在24—48小时内上报《护理不良事件报告表》

　　III级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后，1周内及时填写《护理不良事件报告表》上报护理部。

　　IV级事件（隐患事件）—由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录并审核，对共性问题及时向护理部报告。

护理不良事件报告8

　　护理工作是医疗工作中至关重要的一环，护理不当可能会给患者带来严重后果。为了及时发现和解决护理不当问题，各医疗机构必须建立完备的护理事件报告制度，确保及时报告和处理事件，从而提高护理质量和安全性。本文将提供一个护理不良事件报告书写范文，供医务工作者参考。

　　一、事件基本信息

　　1.事件发生时间：20xx年xx月xx日x时

　　2.事件发生地点：xx医院xx病房

　　3.事件当事人：xx医生、xx护士、xx患者

　　4.事件描述：患者xx（男/女，xx岁）于20xx年xx月xx日x时x分入住xx病区xx床。护理记录中显示，患者有高血压、糖尿病等基础疾病，处于卧床状态。20xx年xx月xx日x时x分，患者突然出现咳嗽、呼吸困难和胸痛等症状，当班护士xx立即进行护理。经常规抢救无效，患者不幸离世。

　　二、事件原因

　　1.可能的原因：xx医生和xx护士未能及时发现患者出现危机症状，并未及时进行救治。

　　2.证据支持：护理记录显示，患者在出现症状后并未及时得到抢救，反应时间较长。

　　三、事件影响

　　1.患者感受：患者由于未能及时得到抢救，最终导致家属的'悲痛和无法挽回的生命损失。

　　2.医疗机构影响：本事件可能对医疗机构的形象和声誉造成不良影响，需要加强内部管理和规范。

　　3.护理人员影响：此次事件对涉事的护理人员可能产生心理上的影响，需要及时给予心理疏导和安抚。

　　四、事件整改与建议

　　1.现场处置：立即采取措施，对患者进行急救，确认患者病情后及时通知家属，同步完成护理记录等信息。

　　2.事件核查：认真查找事件发生的原因，并根据调查结果整改问题。

　　3.学习提醒：对护理人员进行相关知识的教育和培训，提高护理质量和安全性。

　　4.措施落实：建立完备的护理事件报告制度，及时发现和解决护理不当问题，从而有效提高护理质量和安全性。

　　总之，医疗机构建立完备的护理事件报告制度对于提高护理质量和安全性具有重要作用。此次事件提醒我们要强化护理人员的责任心和安全意识，进一步加强医疗质量管理，确保广大患者得到更好的医疗护理服务。

护理不良事件报告9

　　1、护理单元均应建立护理不良事件（缺陷）上报登记本，对事件发生原因、经过、结果及讨论均应详细记录，每月底上交护理部。

　　2、发生护理不良事件（缺陷）后，应立即向护士长报告，严重者立即汇报护理部，护理部现场了解事件发生经过及处理情况，向分管院长汇报。科室应积极组织抢救以减轻或消除由于不良事件造成的不良后果，同时保管好原始资料，严禁隐匿事实，涂改病历和销毁证据。

　　3、凡发生不良事件（缺陷）的当事人应及时写出书面经过及认识，待后处理。

　　4、护理不良事件（缺陷）发生后三天内所在科室护士长组织讨论，有原因分析及处理意见，并有整改措施。

　　5、护理部每季对全院护理不良事件（缺陷）进行汇总、分析，有整改措施。

　　6、有严格的`奖惩制度，参照医院《员工手册》执行。

护理不良事件报告10

　　（一）定义

　　护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

　　（二）护理不良事件相关等级概念

　　1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

　　（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

　　（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

　　（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

　　2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

　　（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　　（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

　　（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

　　（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

　　（三）护理不良事件类型

　　护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

　　1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

　　2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

　　3.严重药物或输血不良反应。

　　4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的`损害。

　　5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

　　6.院内感染。

　　7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

　　（四）不良事件常见原因

　　1.查对制度落实不到位

　　因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

　　2.执行医嘱不正确

　　表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

　　由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

　　静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　4.未严格执行护理分级制度

　　没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

　　5.护理人员对患者的评估能力不足

　　未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

　　由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

　　7.药品管理混乱

　　表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

　　8.护理人员安全防范意识差

　　缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

　　9.后勤保障系统不完善

　　医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

　　（五）预防护理差错事故的措施

　　1）严格执行护理三查十对制度

　　2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

　　3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

　　4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

　　5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

　　8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。 9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

　　10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。 11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

　　六）总结

　　护理安全是护理工作永恒的主题；保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键

护理不良事件报告11

　　（一）不良事件的定义和等级划分

　　1.定义

　　护理不良事件:是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

　　2.等级划分

　　不良事件按事件的严重程度分4个等级：

　　Ⅰ级事件（警告事件）—— 有过错事实并且造成后果的事件，如非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，在不良事件中级别应属最高。

　　Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因护理工作行为而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

　　Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

　　（二）不良事件报告的原则：

　　1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[20xx]206号）执行。

　　2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

　　（1）自愿性：提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

　　（2）保密性：报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，职能部门将严格保密。

　　（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　　（4）公开性：公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告

　　人的`个人信息。

　　（三）不良事件上报的时限：

　　科室要求：

　　（1）Ⅰ级、Ⅱ级事件立即上报，2个工作日内交书面材料。

　　（2）Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内电话上报，5个工作日内上交书面材料。 职能部门要求：

　　（1）Ⅰ级事件职能部门1小时内到达现场处理。

　　（2）Ⅱ级事件职能部门6小时内到达现场处理。

　　（3）Ⅲ、Ⅳ级事件职能部门10个工作日做出处理意见。

　　（四）不良事件上报形式：

　　（1）电话上报：护理部办公室

　　（2）书面报告：护理部办公室。

　　（3）口头报告：逐级汇报责任组长、护士长、科护士长、护理部主任。

　　（4）邮箱报告：

　　（五）不良事件上报流程：

　　（六）非惩罚性不良事件报告制度及激励机制：

　　1.不良事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性及公开性的原则。

　　2.报告人可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。

　　3.自愿报告者应遵循真实，本人亲自经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

　　4.发生严重的不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。

　　5.建立非惩罚性不良事件上报激励机制：

　　①鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给予报告人保密。

　　②对于主动报告不良事件的个人，每例奖励30元。

　　③对于先期进行护理安全（不良）事件报告的医疗缺陷等，虽发展为Ⅲ、Ⅳ等级，医院奖惩委员会将根据情况酌情减免处罚

　　④当事人或科室在护理安全（不良）事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，按护理安全相关规定处理；当事人或科室未及时上报，护理部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦的，每例先处罚50元，并按影响大小追加当事人或科室相应的处罚。

　　（七）后续处理

　　1.Ⅰ级、Ⅱ级事件上报后需启动根因分析法进行调查、分析，提出整改建议并追踪措施落实情况及改进成效。

　　2.Ⅲ、Ⅳ级事件填写通报单，报护理部审核，以确认该事件是否需进行根因分析及追踪机制。

护理不良事件报告12

　　一、工作目标

　　1、普及各类突发公共卫生事件的防治知识，提高广大师生员工的自我防范意识。

　　3、建立快速反应和应急处理机制，及时采取措施，确保突发公共卫生事件不发生及在校园蔓延。

　　二、工作原则

　　1、预防为主、常备不懈

　　宣传普及突发公共卫生事件防治知识，提高全体师生员工的防范意识和校园公共卫生水平，加强日常检测，发现病例及时采取有效的预防与控制措施，迅速切断传播途径，控制疫情的传播和蔓延。

　　2、依法管理、统一领导

　　严格执行国家有关法律法规，对突发公共卫生事件的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理。在县教委、卫生局的统一领导下，成立幼儿园突发公共卫生事件防治领导小组，落实园内突发公共卫生事件的防治工作。

　　3、快速反应、运转高效

　　建立预警和医疗救治快速反应机制，强化人力、物力、财力的储备，增强应急处理能力，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

　　三、幼儿园工作职责

　　1、建立健全幼儿园突发公共卫生事件防治责任制，检查、督促各部门的落实情况，明确各部门职责，加强食堂、校园环境、教室等公共场所的卫生管理。

　　3、严格执行幼儿缺课登记及请假制度、幼儿园传染病期间晨检制度，及时掌握幼儿的身体状况，发现突发公共卫生事件早期表现的幼儿，应及时督促其到医院就诊。

　　4、积极开展校园环境整治和爱国卫生运动，加强后勤基础设施建设，努力改善卫生条件，保证幼儿园教室、食堂、厕所及其他公共场所的清洁卫生。

　　5、确保幼儿喝上安全饮用水，吃上放心菜。

　　6、及时向当地疾病预防控制部门、教育管理中心和上级组织汇报学校的突发公共卫生事件的发生情况，并积极配合xxx门做好对病人和密切接触者的隔离消毒、食物留存留样等工作。

　　四、突发事件预防

　　1、切实加强对幼儿园卫生工作的领导和管理。经常对幼儿园食堂、校园环境、教学设施等进行检查，尽早发现问题，及时消除安全隐患。

　　2、加强幼儿园卫生投入，切实改善幼儿园卫生基础设施和条件。

　　3、采取有效措施，强化幼儿园卫生规范化管理。

　　食品管理人员严格按照有关规定，持有效健康证、培训证上岗，对患有“五类病”的人员应立即调离工作岗位。

　　购销和使用的食品应当定点采购并按照规定验收，严禁向幼儿出售变质食品和“三无”产品；食品加工过程和储存必须生熟分开；餐具必须采用高温消毒或药物消毒，并采取严格的保洁措施。

　　食品及其原料储存和食品制作间必须具备完善的安全措施，并落实专人保管责任制，强化安全防范措施。

　　加强厕所卫生管理，做好厕所的无害化处理，防止污染环境和水源。

　　大力开展爱国卫生运动，重点做好食堂卫生、教室卫生、厕所卫生、环境卫生，为幼儿提供一个安全卫生的学习和生活环境。

　　切实履行职责，做好计划免疫的宣传工作，配合xxx门完成计划免疫任务。

　　4、加强健康教育，提高师生的防病抗病能力

　　按照教育部的要求，落实好健康教育课，普及公共卫生知识，引导幼儿树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯和生活方式。

　　进行食品卫生知识和防治食物中毒的.专题教育，增强幼儿识别腐败变质食品、“三无”产品、劣质食品的能力，教育幼儿不买无照、无证商贩的各类食品。

　　认真组织师生开展体育锻炼，养成良好的卫生习惯，提供合理营养，不断增强体质。

　　五、突发事件的监测和报告

　　幼儿园突发公共卫生事件的内容包括：重大传染病清、中毒事件、污染事故、免疫接种事故，以及其他重大疑难和不明原因的健康危害事件。

　　突发事件检测

　　突发事件报告

　　1、严格执行幼儿园重大公共卫生报告程序，幼儿园一旦发生集体性食物中毒、甲类传染病病例、乙类传染病暴发、医院感染爆发以及其他突发卫生事件时，相关知情教师应在第一时间向幼儿园突发公共卫生事件领导小组报告，幼儿园突发公共卫生事件领导小组应在1小时内用书面形式向管理中心报告，并同时向镇防疫站报告，根据授权向疾病预防控制中心报告。

　　2、任何部门和个人不得隐瞒、缓报、谎报突发事件。

　　3、在幼儿园传染病暴发、流行期间，对疫情实行日报高制度和零报告制度，并确保信息畅通。

　　六、突发事件的应急反应

　　根据《全国突发公共卫生事件应急预案》和《丰都县突发公共卫生事件应急办法》的规定，将突发事件的等级分为一般突发事件、重大突发事件和特大突发事件。幼儿园应根据突发事件的不同级别，结合幼儿园的特点，启动相应的突发事件应急预案，做出相应反应。

　　传染病

　　1、一般突发事件

　　所在幼儿园发现属于一般突发事件的疫情，启动第三级应急响应。

　　立即启动日报告制度和零报告制度，加强疫情的通报。

　　加强对接触人群的跟踪管理，做好教室、图书室、食堂、办公室等公共场所的通风换气工作，并采取必要的消毒措施。

护理不良事件报告13

　　事件描述：

　　在某医院，一名患者因冠心病入院治疗。在住院期间，护士将患者的药物配错，导致患者出现了不良反应，最终造成了严重的后果。

　　事件分析：

　　在这个事件中，护士的配药错误是导致不良后果的主要原因。在医疗过程中，护士负责给患者配药，并监测患者的.用药情况。因此，护士在配药过程中应该非常仔细，确保药品的种类和用量都是正确的。但是在这个事件中，护士没有仔细检查药品，导致了配药错误。这种错误可能是由于护士的粗心大意、疲劳或者缺乏专业知识所导致的。

　　除了护士的配药错误之外，这个事件还牵涉到了医院的管理和监督问题。在医院中，应该建立严格的医疗管理制度，保证医护人员的工作质量和安全。但是在这个事件中，医院没有提供足够的监督和管理，导致了护士的错误行为得不到及时发现和纠正。

　　事件启示：

　　这个事件给我们提供了一些重要的启示。首先，医务人员必须要保持高度的敬业精神和责任感，确保在医疗过程中不会出现不良事件。其次，医院管理和监督的重要性也得到了凸显。医院应该严格执行医疗管理制度，保证医疗过程的质量和安全。最后，当护理不良事件发生时，应该及时采取措施进行调查和处理，以避免类似事件的再次发生。

护理不良事件报告14

　　为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

　　一、不良事件定义

　　指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

　　二、上报范围

　　1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

　　2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

　　三、上报程序

　　1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

　　2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的`抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

　　3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　四、结果分析

　　不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

　　五、免罚及奖励

　　1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

　　2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

　　3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

　　4.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。

　　5.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　护理安全（不良）事件处理流程

　　护理不良事件上报表

　　日期： 科室： 报告人：

护理不良事件报告15

　　一、20xx年护理不良事件汇总：

　　事件类型漏费或多收费器械打包错误医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻底合计例数1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件类型图表分析：

　　医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整漏费或多收费器械打包错误器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻20xx年手术室共上报护理不良事件底57例。从上述图显示，发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费，其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置，其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。

　　三、发生护理不良事件主要原因：

　　发生这些护理不良事件的'主要原因是由于医护（麻醉师与护士）配合不紧密，病历不能及时完成，术后忙碌、怠倦，未及时录入费用，处置器械包，术后回访病人未能及时得到病人签字认可，造成手术宣教漏签名等，引起上述不良事件发生。

　　1、护士在执行护理操作工作中，造成麻醉记账单未及时交护士，其次是护士责任心不强、习惯性行为，未及时落实查对制度。

　　2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉，不能正确掌握收费标准，质控护士未能及时质控病历，造成少收费或多收费。

　　3、手术室多属年轻护士，工作经验欠缺，出现器械打包错误或未及时处置，清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理，手术器械、物品的管理意识不够。

　　4手术安全意识欠缺：因风险防范意识不强，手术宣教未及时签名，易造成医患纠纷发生或投诉；如：巡回护士回访病人，只看病人不拿病历，对家属交代的注意事项，未及时让病人及家属签名，造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习，但仍不能准确掌握病历书写内容，致病历书写不完整。四、护理不良事件整改方案：

　　1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，强调执行医嘱查对制度，确保医嘱执行准确无漏签名。

　　2、定期组织对年轻、新护士的核心制度培训，尤其是强调手术风险防范意识，对科室工作薄弱点进行督导落实；经常查看术后病人回访、病历书写、医嘱签名、收费、手术器械清洗处置等情况。培养护士自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必查环节。

　　3、加强护士对各种手术病人宣教知识学习，丰富护理业务知识，使手术患者宣教达到预期效果。

　　4、严格手术器械、物品的管理，做到术后器械及时处置、清洗严格做到按器械清洗流程处置，消毒灭菌，定期对抢救物品进行检查维修、保养，确保手术器械、物品处于备用状态。

　　5、加强工作质量管理，每月召开护理不良事件分析会，对工作中存在的问题进行分析讨论，做出整改措施，全员参与不良事件预防，达到安全警示作用，降低手术风险。

手术室

　　20xx年12月11日

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