在眼下市场经济活跃的社会,申请书使用的情况越来越多,我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信许多人会觉得申请书很难写吧,下面是小编整理的职业病仲裁赔偿申请书范文模板,希望能够帮助到大家。
申请人:____,男,19____年4月23日出生,汉族,住址:湖南省____县____镇____村4组20号。
被申请人:广州____物流有限公司。
住所地:广州市____区____路____号____房。
法定代表人:____。
以上各项合计819198.59元。
申请人____x于_____年8月入职被申请人广州____物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。_____年1月4日上午9点上班时,____x在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院____院区治疗,经医院诊断为:
一、重型开放性颅脑损伤。
1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血。
2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血。
3、颅底骨折鼻漏。
4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折。
5、右侧额部头皮挫裂伤;。
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。_____年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。_____年7月29日,申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从_____年1月4日起至_____年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。
此致
____市____区劳动争议仲裁委员会。
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