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护理质量管理制度

时间：2024-06-30 14:44:22 美容我要投稿

　　在生活中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编精心整理的护理质量管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

护理质量管理制度15篇【荐】

护理质量管理制度1

　　护理岗位管理制度是医疗机构运行的核心组成部分，旨在确保护理工作的高效、安全和专业性。它涵盖了人员配置、职责划分、工作流程、培训教育、质量控制、考核评估等多个方面。

　　内容概述：

　　1.人员配置：明确各级护理人员的编制，如护士长、主管护士、普通护士等的职责和数量，确保人力资源的合理分配。

　　2.职责划分：详细规定各岗位护士的工作内容，包括病人护理、医嘱执行、健康宣教、病房管理等。

　　3.工作流程：制定标准化的护理操作规程，确保护理服务的一致性和质量。

　　4.培训教育：设立定期的`技能训练和理论知识更新计划，提升护理人员的专业能力。

　　5.质量控制：设定护理质量标准，进行定期的内部审核和改进。

　　6.考核评估：建立公正、公平的绩效评价体系，激励护理人员提高工作效率和服务质量。

　　7.职业发展：规划护理人员的职业发展路径，提供晋升机会和继续教育支持。

护理质量管理制度2

　　一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的'意见，均为护理投诉。

　　二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

　　三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

　　四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

　　五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

　　1、给予当事人批评教育。

　　2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

　　3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

　　4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

　　六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

　　七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

护理质量管理制度3

　　护理部工作管理制度旨在确保医疗服务质量，保障患者安全，提升护理团队的工作效率和专业素养。该制度涵盖了以下几个主要方面：

　　1.护理人员的职责和权限

　　2.护理流程和标准操作程序

　　3.员工培训和发展

　　4.质量监控与评估

　　5.患者沟通与满意度管理

　　6.应急处理和危机管理

　　内容概述：

　　1.职责和权限：明确各级护理人员的职责，包括护士长、护士、助理护士等，以及他们在日常工作中所拥有的决策权和执行权。

　　2.护理流程：设定标准化的.护理流程，如患者入院、治疗、出院等各个阶段的护理步骤。

　　3.培训与发展：定期进行专业技能和理论知识的培训，为员工提供职业发展路径。

　　4.质量监控：设立质量控制指标，定期检查护理工作的执行情况，及时发现并解决问题。

　　5.患者沟通：规定有效的患者沟通机制，提高患者满意度。

　　6.应急处理：制定应急响应计划，应对突发医疗事件，确保患者安全。

护理质量管理制度4

　　护理管理制度是医疗机构运营的核心组成部分，它旨在确保医疗服务的质量、安全和效率。这项制度涵盖了护理人员的`职责分配、工作流程、患者关怀、风险管理等多个方面。

　　内容概述：

　　1.护理人员管理：明确护士的职责、资格认证、培训与发展，以及绩效评估标准。

　　2.工作流程规范：设定护理操作规程，包括患者入院、治疗、出院等环节的标准化流程。

　　3.患者关怀制度：确保患者权益，提供人性化服务，如隐私保护、沟通技巧等。

　　4.风险管理：预防和应对医疗事故，制定应急预案，进行定期风险评估。

　　5.质量监控：通过质量指标追踪，持续改进护理服务质量。

　　6.沟通协调：促进医护人员间的协作，以及与医生、患者及家属的有效沟通。

护理质量管理制度5

　　门禁管理制度护理是一项重要的安全管理措施，旨在保障医疗设施的.安全运行，保护患者、医护人员及访客的人身安全。此制度涉及多个方面，包括门禁系统的设置、人员出入管理、紧急情况处理以及日常维护。

　　内容概述：

　　1.门禁系统配置：确定门禁系统的类型（如刷卡、面部识别等），安装位置，以及不同区域的权限设置。

　　2.人员授权：明确各类人员（如医护人员、行政人员、患者家属）的通行权限，确保只有授权人员能进入特定区域。

　　3.出入流程：规定员工、患者和访客的出入流程，包括登记、验证身份和授权等步骤。

　　4.监控与报警：设立监控系统，及时发现异常行为，配备报警装置以应对紧急情况。

　　5.培训与教育：定期对员工进行门禁制度的培训，提高其安全意识。

　　6.维护与更新：定期检查门禁设备，确保其正常运作，并根据需要更新系统和授权。

护理质量管理制度6

　　医疗护理管理制度是医疗机构运营的核心组成部分，旨在确保患者得到安全、高效、高质量的医疗服务。它涵盖了护理人员的行为准则、工作流程、质量控制、培训教育、患者权益保护等多个方面。

　　内容概述：

　　1.护理人员行为规范：明确护理人员的.职业道德、行为标准和工作纪律，强调尊重患者权利、保持专业素养。

　　2.工作流程与职责：定义各岗位护士的工作职责，制定标准化的护理流程，确保服务的连续性和一致性。

　　3.质量监控与评估：设立质量指标，定期进行护理质量检查，及时发现并解决问题。

　　4.培训与发展：规划护理人员的持续教育计划，提升专业技能和服务水平。

　　5.患者权益保护：明确患者知情同意权，保障患者的隐私权，确保患者参与决策。

　　6.应急处理与危机管理：建立应急预案，应对可能出现的医疗紧急情况。

　　7.沟通协调机制：促进医护团队内部及与其他部门的有效沟通，提高协作效率。

护理质量管理制度7

　　护理管理制度是医疗机构运营的核心组成部分，其主要作用在于确保护理工作的有序进行，提高医疗服务的质量和效率。它通过明确职责、规范流程、强化监督，保障患者安全，提升护理人员的'专业素养，同时也为医疗机构的长期发展提供了稳定的基础。

　　内容概述：

　　护理管理制度涵盖了多个方面：

　　1.职责分配：定义各级护理人员的职责和权限，包括护士长、护士、助理护士等角色的工作内容和责任范围。

　　2.工作流程：设定标准化的护理操作流程，如病人入院、治疗、出院等环节的处理步骤。

　　3.培训与发展：规划护理人员的持续教育和专业发展路径，确保知识更新和技能提升。

　　4.质量控制：建立质量评估体系，定期检查护理服务的质量，确保符合医疗标准。

　　5.沟通协调：规定跨部门、跨专业的沟通机制，促进团队协作。

　　6.安全管理：制定预防和应对医疗事故的措施，降低风险。

　　7.病人权益：强调尊重和保护患者的隐私权，确保病人满意度。

护理质量管理制度8

　　难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

　　一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

　　二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

　　三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

　　四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

　　五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

　　六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

　　七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

　　八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

护理质量管理制度9

　　护理管理制度是医疗机构中不可或缺的一部分，旨在确保护理服务的质量、安全和效率。它涵盖了人员配置、工作流程、质量控制、患者满意度等多个关键领域。

　　内容概述：

　　1.人员管理：包括护士的招聘、培训、考核、晋升和继续教育等，以保证护理团队的'专业能力和素质。

　　2.服务标准：定义并实施护理操作规程，确保每个护理环节符合专业标准和法规要求。

　　3.患者安全：制定并执行预防医疗事故的策略，如患者识别、药物管理、感染控制等。

　　4.沟通协调：建立有效的跨部门沟通机制，促进医护人员、医生和其他医疗团队间的协作。

　　5.质量监控：定期进行护理质量评估，持续改进服务质量。

　　6.资源分配：合理调配人力资源、物资资源，优化护理服务流程。

　　7.患者满意度：关注患者反馈，通过调查和访谈了解患者需求，提升护理体验。

护理质量管理制度10

　　一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

　　二、树立“以人为本，满意服务”的'服务理念，用真心、真情为患者服务。

　　三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

　　四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

　　五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

　　六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

　　七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

　　八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

　　九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

　　十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

　　一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

　　二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

　　三、必要时由患者家属签字。

　　四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

护理质量管理制度11

　　(1)在分管院长及护理部主任的领导下开展工作,制定护理管理的有关制度、计划、操作规程等,对全院各护理单元的护理质量进行全面监控。

　　(2)每月对全院各护理单元进行护理工作质量(安全)检查,有计划地组织各类护理质量专项检查,对存在的问题与缺陷及时反馈并提出整改意见和措施,对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。

　　(3)督促各级护理人员认真执行各项护理常规,严格执行各项规章制度和技术操作规程,落实专科及常见疾病护理质量标准。每季度进行考评,有记录、有反馈。

　　(4)对护理(安全)不良事件有成因分析和讨论,查找事发原因和教训,针对需要控制的环节提出合理化的改进措施。定期对护士进行安全警示教育,加强护理人员防范意识,减少和杜绝类似事件的再次发生。

　　(5)负责全院护士三基考核及业务技能的培训,定期举办业务讲座,定期检查护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用情况,以保证对危重患者实施安全的护理操作。

　　(6)组织开展疑难病例、高难度护理技术等的护理查房、护理会诊和病例讨论。

　　(7)加强护理安全,严把重点护理环节(围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等)的`管理,定期检查各护理单元分级护理执行情况、危重病人登记上报、质量检查、护理措施落实情况、护理并发症控制情况、抢救药品、物品是否齐全完好、各科室对意外事件处置情况以及护理人员自我安全防范措施落实情况。

　　(8)定期检查“优质护理服务病房”责任制整体护理模式的落实情况以及病人对护理工作的满意度等。

　　(9)定期检查手术室护士对大手术病人的手术前后访视、术后病人规范交接以及正确书写手术护理记录单等项工作的落实情况。

　　(10)定期检查供应室下收下送、灭菌物品环节质量要求、操作流程、各岗位职责落实情况以及消毒灭菌合格率。

　　(11)定期检查其它特殊科室相关护理质量和护理安全工作。

　　(12)定期召开护理质量管理委员会成员会议,就护理工作中存在的共性问题进行分析、研究,提出改进意见。

护理质量管理制度12

　　护理工作管理制度是医疗机构中确保护理质量、提升患者满意度、保障医护人员权益的重要制度体系。它涵盖了护理人员的职责分配、工作流程、服务质量监控、人员培训、绩效评估等多个方面。

　　内容概述：

　　1.护理人员职责：明确各级护理人员的岗位职责，包括护士长、主管护士、普通护士等角色的`任务分工。

　　2.工作流程：规定患者的入院、住院、出院护理流程，以及紧急情况下的应对措施。

　　3.质量管理：设立护理质量标准，定期进行质量检查，及时发现并解决存在的问题。

　　4.培训与发展：制定护理人员的继续教育计划，提升专业技能和理论知识。

　　5.绩效考核：设定公正、公平、透明的绩效评价体系，激励护理人员提高工作效率和服务质量。

　　6.沟通协调：促进医护人员间的沟通，确保信息的准确传递，提高团队协作效率。

　　7.安全管理：强调患者安全和医护人员的职业安全，预防医疗事故的发生。

护理质量管理制度13

　　随着社会的发展和医疗、护理模式的转变，人们对健康的要求越来越高，其法制意识及“维权”意识也越来越强。医疗护理行为作为一项复杂、高风险性行为，在医疗护理过程中，每一环节均可能存在不安全因素。急诊科是医院抢救生命的第一线，面对病情复杂多变，年龄不一的各种急、危、重症疾病的人群以及被动面临的偶然和意外灾害事故所致的突发伤，批量伤病人的救治，其病情变化中交织着多种因素，是医疗护理纠纷的多发区和重灾区。现针对急诊科护理不安全隐患提出相应的防范对策，使急诊护理工作更安全、快捷、有效，最大限度地降低医疗护理事故的发生。

　　1. 护理安全的概念及意义

　　护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是一个不可忽视的永久性课题，是衡量医院护理管理水平的重要标志，可以综合地反映护理人员的工作态度，技术水平及管理水平。护理不安全因素将直接影响护理效果，影响患者康复，影响医院在患者和公众心目中的形象，给医院信誉造成负面影响，甚至医疗成本上升，物质消耗增加，患者经济负担加重。

　　2. 急诊科护理安全隐患

　　2.1 接诊分诊处

　　分诊护士理论知识缺乏，经验积累不足，只询问病人症状，没亲自给病人做体检，导致分诊不准确，使病人认为各科间“踢皮球”；多数非急诊病人就医，增加急诊工作量，使分诊护士麻痹大意；服务态度不好，解释不够，冷淡、语调过重，易引起病人不悦而引发纠纷，责任心不强，未按分诊工作的基本程序进行分诊，或未见病人就分诊，延误急、危重病人的抢救治疗，接诊护士责任心不强，不在岗在位，以致危重病人到来得不到及时救治或分诊不准确而发生事故或纠纷；病人或家属急切的心情与实际病情不符及医护人员不够及时到位易引发纠纷。

　　2.2 抢救室

　　在抢救过程中，护理人员工作怠慢，用语不当造成患者心理伤害；对各种急诊抢救器材操作不熟练，急救药品使用不及时，对病情观察不仔细，未及时通知医生；患者病情突变，医生不在场，护士不能采取相应的急救措施；没有严格执行护理操作规程。没有做好“三查七对一注意”工作，导致用错药或用错剂量，执行错病人；护理纪录不认真或漏记、错记，洗胃时，一次吸入量过大致胃破裂。输血时不严格查对，引起溶血反应，止血带止血时间过长致局部肢体缺血坏死，吸痰时间过长造成病人窒息死亡。

　　2.3 治疗室

　　护士责任心不强，未严格执行“三查七对”致拿错药配错液体，基础理论不扎实致皮试判断失误，因忙于其他治疗错过看皮试时间致病人再次重做皮试；关心解释不够，皮试或肌注前未询问是否空腹及有无过敏史，当患者发生晕针或过敏性休克时，引起病人猜疑“护士是否操作有误”，皮试时常取坐位，有反应时易跌伤头部，当医嘱不详，如医生处方开的药物剂量和病历上的剂量不符，用法不清楚，而护士机械执行引起药物量过大或过小，间接或直接影响抢救和治疗，药理知识不扎实，未交待用药可能出现的反应，如注射山莨菪碱后可出现口渴、脸红，引起病人猜疑用错药，护士操作技术不过硬，静脉穿刺数次不成功而引发纠纷，护士带着不快的情绪上班，服务态度差，语调过重，没有及时耐心回答病人提出的问题而引发纠纷。

　　2.4 观察室

　　由于观察室病人周转快，病人擅自调换床位，而护士和护生未认真查对，易导致打错针，换错液体或液体漏输。换液体时，有配伍禁忌的两种液体之间未用生理盐水冲管致输液管内出现絮状物，不注重巡视，液体外渗时未及时发现；没有根据病人病情及年龄调滴速，输液速度过快，出现病人不适或病情变化，输液管内空气未排尽，或未严格执行无菌操作发生输液反应。

　　3. 安全护理管理与防范对策

　　加强护士自我保护意识和风险意识，在急诊管理中，加强护理风险教育，有针对性地学习相关法律，法规和医院的规章制度，使每位护士自觉学法、知法、守法，学会用法律手段保护病人和自我保护，维护护患双方的合法权益，牢固树立“质量安全第一、服务第一、病人第一”和依法施护的观念，将差错事故消除在萌芽状态为病人提供安全护理。

　　完善各项规章制度，严格实施制度管理。护理规章制度，常规操作规程等是护理工作的重要依据和指南。从护理实践来看，最常用，最直接的是护理行为管理的规章，诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的。在判断是否是医疗事故时，这是最好的判断标准。因此，必须健全和完善急诊科各项规章制度，护理操作常规和应急预案，如急诊护理文书书写规范，急诊护士语言、行为规范，护理操作流程和规范，护送危重病人规范，急危重病的医护配合流程，设备的使用，维修和保养制度等，保证护士在急救护理过程中有章可循，有据可依及安全有效。

　　急诊护士的选择∶急救护理的对象是人，鉴于病人的疾病种类复杂，健康基础不同，年龄差距大，以及工作随机性大，时间性强的特点，急诊急救对护理人员的工作提出了很高的要求。急诊护理的业务范围涉及多种病情凶险而需要紧急救治和严密监护的病种，如心跳骤停，各种类型休克，多系统多脏器功能紊乱和多系统多脏器功能衰竭，严重创伤，急性昏迷，急性呼吸衰竭和ARDS 等急危重症病人，病情复杂，护理难度大，因而要求护理人员为训练有素的专业急诊护士，经正规培训考核后持证上岗，具备较为全面的护理知识与病情观察能力，熟练掌握基础和高级生命急救基本理论和操作技术，能配合医师开展各种危重病人的急救和护理工作，急诊护士除掌握一般的护理技术外，还必须掌握急救和监护技术。主要包括对院前急救和急诊室病人实施心肺复苏，人工气道建立，电复律除颤，洗胃等急救技术和对急诊ICU 病人实施生命体征、心电、神志以及各器官系统功能监测的技术。

　　分诊护士的'选择∶分诊护士应选急诊临床工作3 年以上的护师和护士，实习生或卫生员均不能担任，分诊护士必须有高度的责任心和职业道德，具备机智，有主见及有礼貌的品质，有敏锐的观察能力和急救意识。敏锐的观察力来自良好的业务素质，高度的急救意识将大大提高患者的存活率。对就诊患者按轻、重、缓、急预检分诊，认真监测生命体征及做好记录，简要询问病史，准确记录病人来院时间，认真做好就诊病人的信息登记工作，对危重患者先护送入抢救室，并立即通知医生做好紧急处理，开通绿色通道。然后补办挂号手续及费用。一切以病人为中心，热情服务，主动迎接病人，沉着冷静，迅速做出正确判断，保证病人快速有效的救治，对非急诊病人热情接待，耐心解释，求得理解与配合。具有熟练的沟通能力与技巧，做好与辅助科室及相关科室的沟通联系工作，以便病人能及时做检查或住院治疗。

　　急诊抢救室的各种急救药品，物品、设备到位，完好备用，要求每班都要认真检查所有的抢救仪器，确保抢救仪器完好率达100% ，所需物品准备充足。病人到达科室后，积极组织护理人员进行抢救，制定完善的护理抢救计划，逐条落实，紧急抢救时护士要沉着冷静，切忌在家属面前大喊大叫，手忙脚乱，注意讲话艺术。抢救时突出一个“快”字，争分夺秒抢救病人。尊重病人的隐私权，生命健康权，知情同意权。重视护理文书的准确及时和法律效力，应记录病人到达时间，医生到达时间，抢救措施落实时间，内容包括病情动态的变化及执行医嘱的时间，生命体征的记录尤为重要。对于病人或家属拒绝接受的检查和治疗，要请病人或家属在病历上签字以便确认。

　　用整体护理的思想指导观察室的工作∶密切观察输液病人的病情变化，多巡视，做到早期发现异常情况，及时处理。加强实习及进修管理，对护生做到放手不放眼。更换液体及做各项治疗及操作时都要认真执行“三查七对一注意”，熟悉各种溶液及药物的性能、药理作用及配伍禁忌，发现输入异常液体，立即换下所剩液体并封存待进一步处理，并向护长汇报，做好病人的解释工作。防范输液反应，严格遵守无菌操作规程，做好治疗室物体表面及空气消毒，并认真学习输液反应的病因、病理生理、临床表现、处理措施等。

　　急诊科护士应加强“慎独”修养，增强“自律意识”。不论在何时、何地、何种情况下都要严格执行护理规章制度，操作规程，认真做好“三查七对一注意”，严防差错事故发生。熟练掌握急诊治疗中各种皮试药物的药理机制、配制方法、判断标准，做到各种皮试液现配现用，一人一针一管，严防交叉感染。对不详医嘱应向医生询问清楚并核对无误后再执行，切勿盲目机械执行。在皮试和肌注前一定要询问是否空腹，有无过敏史，勿错过看皮试时间，并备好抢救药品以防不测，杜绝差错事故的发生，提高护理操作技术水平，熟练的操作技术能争分夺秒挽救生命，更能得到患者和家属的信赖。

　　护理安全是影响护理过程质量的一个重要因素，护理管理工作要围绕保障患者安全，促进护理质量持续改进的主线，建立健全的规章制度，岗位职责和工作标准，调动护士工作的积极性，创造性，保证临床护理质量。在临床护理工作中，加强风险教育，人人都要自觉执行各项规章制度和操作规程，做到防微杜渐，防患未然，为安全护理提供保障。护理安全管理是一门艺术，需要在实践中不断总结，不断学习，安全是人的基本需要，也是护理工作的基本需要，护理安全应该得到每个护理人员及管理者的重视。

护理质量管理制度14

　　一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

　　1、病区护理质量控制组(1级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

　　2、科护理质量控制组(2级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。

　　3、及时研究、分析、解决检查中发现的'问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

　　五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。护理质量管理制度5

　　第一条质量管理：

　　(一)组织机构：管委会(院长、业务副院长)、管理小组(科负责人)、医务科专职人员(负责人、成员)、随负责人变动而变动。

　　(二)管理职能：质控办主持医院质控日常工作，每月参与考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。

　　(三)会议制度：每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出

　　改进意见，并提出下次会议检查落实要点;同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议;共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等，最后形成决议。

　　第二条实施方案：

　　(一)病历质量检查：

　　1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。

　　2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。

　　(二)医疗质量考评：医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室(医技部门、麻醉科和各分院等)进行定期与不定期现场考评。月初，收集各科自查自纠报表，收集职能科室(信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等)质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。质量考评中，收集到对行政职能部门(院办、党办、人事、总务科、财务科等)的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。

　　(三)缺陷管理：按《缺陷管理》标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。

　　第三条持续改进措施：

　　(一)医疗质量重大意见或建议：如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信息后认真分析，拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式规范。

　　(二)考评中的意见或建议：当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性，共同商讨改进方法。一次不能解决的，下次考评中再次指出。对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。强化质量控制全员意识。