在社会一步步向前发展的今天，制度起到的作用越来越大，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编精心整理的护理工作制度，希望能够帮助到大家。
护理工作制度1
1．护理部工作制度
1) 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。
2) 依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。
3) 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。
4) 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。
5) 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划，督促落实护士培训与科研管理委员会的.职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。
6) 定期对各科(病房)病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。
7) 每月统计护理工作量、压疮、输血输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。
8) 关心护士工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。
9) 配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。
护理工作制度2
1.注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。
2.凡各种注射应当按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的.药物过敏试验。
3.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
4.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生。
5.严格执行无菌操作规程，操作时应当戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
6.备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
7.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
8.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
护理工作制度3
(1)在分管院长及护理部主任的领导下开展工作，制定护理教育管理的有关制度、计划、措施等，对全院的护理教育工作进行全面实施和监控。
(2)督促各级护理人员认真学习各项规章制度、护理常规、技术操作规程、专科及常见疾病护理质量标准。
(3)负责护士的在职培训工作，按照计划组织各级各类护士的在职培训和护士继续教育工作，提高专业理论水平，树立以病人为中心的'服务意识。
(4)积极配合护理部完成高等医学院校护理专业的临床教学任务，针对不同的教学对象实施教学计划，教学相长。
(5)根据护理部要求，提供对下级医院的进修、培训、参观、技术指导等工作。
(6)定期检查临床护理教学工作落实及教学护士工作情况。
(7)定期召开护理教育委员会成员会议，就护理教育工作中存在的问题进行分析、研究，评价护理教育工作，提出改进意见，总结经验、不断反馈、改进工作，提高全院护理教学工作水平。
护理工作制度4
1、危重病人抢救时，护理人员立即实施救治的同时要及时通知医生，并在负责医师的组织下配合做好抢救工作。
2、参加抢救的护理人员，分工协作，并迅速、正确执行抢救医嘱，认真执行各种疾病的抢救程序与护理操作规程。
3、执行口头医嘱应复诵一遍，并与医生核对无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱。所用药品的'空药瓶经两人核对无误后方可弃去。
4、严密观察病情变化，及时将病情、治疗效果及抢救药物使用情况报告医生。
5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，及时做好记录。因抢救未能及时记录者于抢救结束6小时内补记。
6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，保证完好备用；房间及时给予终末消毒处理。
8、根据病情协同医生进行危重病人的入院、转科及检查的陪同护送工作。
9、做好病陪人的健康宣教工作。
护理工作制度5
医师根据病人病情下达护理级别医嘱,分特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别，护士按要求执行分级护理，在住院病人一览表上采用不同颜色的标志来表示患者的护理级别，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。
(一)特级护理
1、病情依据
(1)病情危重、随时需要抢救的'患者。
(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。
(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。
2、护理要求
(1)根据医嘱需要派专人24小时护理或转入监护病室。
(2)严密观察病情变化及时做好护理记录。
(3)备齐相关监护仪器及急救器材、药品。随时做好急救准备。
(4)及时准确地做好各项治疗及标本收集等工作。
(5)按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。
(6)做好基础护理和专科护理，预防护理并发症
(7)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
(二)一级护理
1、病情依据
(1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。
(2)生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要求
(1)随时发现病情变化，根据医嘱及病情监测相关指标。
(2)按医嘱备好急救药械。
(3)按疾病常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。
(4)按要求做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。
(5)按医嘱要求嘱患者卧床休息，做好晨晚间护理，协助各种生活需要，预防各种护理并发症。
(6)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
(三)二级护理
1、病情依据
(1)急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。
(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
2、护理要求
(1)注意观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。
(2)正确执行医嘱，发药到手。
(3)做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。
(4)做好晨晚间护理，生活上给予必要的协助。
(5)根据医嘱及病情指导患者适度活动。
(6)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
(四)三级护理
1、病情依据
生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。
2、护理要求
(1)注意观察病情变化，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。
(2)正确执行医嘱。
(3)做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。
(4)指导患者的饮食、康复、休息。
(5)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
护理工作制度6
一、护理部会议：一般每周1次。传达医院有关会议精神，分析讨论护理质量和工作问题，作周工作小结和周工作重点安排。
二、护士长例会：每月1 次，全体护士长参加。通报当月护理工作质控情况、分析、讲评、研究护理工作，提出改进措施，布置下月工作。传达有关会议精神。组织护士长业务学习。
三、临床带教例会：每学期不少于2 次，科室每月1 次。检查教学计划落实情况、分析、反馈、教学工作，作教学小结，布置工作。传达有关会议精神，学习教学业务。
四、护理质量与安全管理会议：每季度对护理管理及工作中存在问题疑点、难点及质量持续改进问题开展讨论，增加信息与交流，规范护理工作。
五、护理质控小组会议：每月1 次，分析、反馈、研究护理质量控制管理问题。
六、全院护士大会：每年召开1-2次。传达上级有关会议精神，护理专业新进展新动向，表彰优秀护士事迹，总结工作、部署计划。
七、病区护士会，每月1 次，做工作小结，提出存在问题和改进措施，传达有关会议精神，学习业务及规章制度。
八、医患沟通会：每月1 次。护士长主持，了解患者所需，听取患者对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见和建议，宣传健康保健知识，进行满意度调查，要求患者自觉遵守病区规章制度。
护理工作制度7
l、新入院患者每天测量体温、脉搏两次(6：00一14：00)，连续三天；体温在38．5℃(腋温)以上者，每4小时测量一次；体温在38．4·一37．5℃者，每日测量4次；体温在37．4—37．2℃者，每日测量3次(6：00一14：00—18：00)至体温正常连续三天。一般患者每天14：00测体温、脉搏一次。术后患者每日测体温三次，连续三天。其余按护理常规执行。
2、新入院病人测血压一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。
3、每天问大便一次，按常规和医嘱记录。
4、新病人入院时即测体重一次，住院期间根据病情按医嘱执行。
5、病员入院后，根据病情决定护理分级，并作出标记。
6、其他按常规和医嘱执行。
护理工作制度8
1.在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助，严格执行各项规章制度和操作常规。
2.血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
3.进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋;操作时戴口罩。
4.注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
5.保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
6.定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。
7.治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
8.备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。
9.原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。
10.工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。
护理工作制度9
一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。
二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。
四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的`训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。不断提高护理技术水平。
五、做好病房管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。
六、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。
十、建立本部门大事记。
护理工作制度10
一、临床护理工作制度
1、新入院患者每天测体温、脉搏二次（６：００－１４：００），连续三天；体温在
39℃（口腔温度）以上者，每四小时测一次；体温在38.9℃—38℃者，每日测量４次，体温在37.9℃—37.5℃者，每日测量３次（６：００－１４：００－１８：００）至正常三天按一般患者测量，一般患者每天下午１４：００测体温、脉搏一次（7岁以下小儿免测脉搏）。按要求绘制体温图。
2、每天询问大便一次并记录在体温图上相应栏内。
3、新入院患者测体重一次并记录在体温图上相应栏内。
4、患者入院后，根据病情决定护理等级，并做出相应标记。
5、住院期间按常规和医嘱做好各项工作。
6、患者出院后，根据病情决定护理等级，并做出相应标记。
二、病房管理制度
1、病房由护士长负责管理，科主任及主治或高年资住院医师积极协助。
2、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。定期向病员宣传卫生知识做好病人思想、生活管理工作。
3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。
4、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定放置，不得任意搬动。
5、保持病房清洁卫生，注意通风，每天至少全面清扫
4次（上、下班前），24小时内地面不得有垃圾和随地吐痰。
6、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。
7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
9、每月定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。
10、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。
11、节约水电，按时熄灯，洗涮后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。
12、病房厕所，要清洁、无味。
三、护理值班交接班制度
1、病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。
2、交班者在书写交班报告前，应深入病房了解病情，检查工作有无遗漏，然后正确填写内容，并于下班前
20分钟作好交班准备。交班者对本班未完成的工作必须向接班者交代清楚，并按规定为夜班做准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
3、接班者提前
15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本，清点物品。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
4、病区建立日夜交班簿和用物损坏、损失登记簿，交班者须将病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化等记入交班簿，向接班者交待清楚方可下班。
5、交班报告书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告：日、晚间交班由护士长或办公室护士带领，要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。
7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。、
四、分级护理制度
分级护理是医师根据病情轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到重点明确、分清主次、合理安排人力，使护理工作有条不紊的进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级并以医嘱形式下达，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不设标记或
白色）。
一、特别护理
（一）、病情依据：
1、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移值等。
3、各种严重外伤、大面积烧伤。
（二）护理要求：
1、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2、制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3、认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
（一）病情依据：
1、病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3、瘫痪、凉厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
（二）护理要求：
1、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2、注意情绪变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3、严密观察病情，每
15—30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤护理、防止发生并发症。
5、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
（一）病情依据：
1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3、一般手术后或轻型先兆子痫等。
（二）护理要求：
1、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每
1—2小时巡视一次。
3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症。
4、给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
（一）病情依据
1、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3、可以下床活动，生活可以自理。
（二）护理要求
1、每日测量体温、脉搏一次，掌握病人的生活、思想情况。
2、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视
3—4次。
3、对产妇进行妇幼卫生保健指导。
4、进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
五、护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱，应做到班班查对。上午医嘱午前查对，下午医嘱下午下班前或晚班查对；晚间医嘱由夜班查对；夜班医嘱次晨由办公室班查对。
2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。
3、临时医嘱执行者及查对者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。
5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。
6、护士长每周总查对医嘱一次并有记录。
（二）服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度（即摆药后查，服药、注
射处置前、后查、对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。
2、备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
5、给多种药物时，要注意配伍禁忌。
6、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
（三）、输血查对制度
1、取血时查供血者采血日期，血液有无凝血块和溶血。
2、查输血卡与血袋上供血者姓名、血型、血瓶号、血量是否相符。
3、输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。
4、输血时应查对病员床号、住院号、血型、血瓶号及血量。
5、输血完毕，应保留血袋，以备必要时检验。
（四）、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病员床前饮食卡，查对姓名、床号及饮食种类。
2、发饮食牌前查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开饭时，在病员床前再查一次。
（五）、供应室查对制度
1、回收物品后，应清点检查其物品数量及性能，如有问题及时与相应科室联系。
2、包装物品时，应检查物品名称、数量、性能、清洁度，经两人核对无误后方可包装。
3、发放无菌物品时，应查对科室、名称、灭菌日期、失效日期及灭菌指示胶带变色情况。
4、定期查对各物品的基数，及时补充，保证供应。
六、执行医嘱制度
1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师开出医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除在抢救或手术中，医生不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，保留用过的空安瓿经两人核对后再弃去，并督促医生及时补写医嘱。
3、执行医嘱前应查对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度是否正确，医生是否签全名，执行医嘱时必须严密、严谨、严肃，由正式注册护士执行。医嘱执行后注明执行时间、执行者签全名。
4、医嘱需经核对后方可执行，应分轻、重、缓、急，对即刻医嘱应立即执行。对医嘱有疑问时需找医生询问清楚后再执行。
5、凡需下一班执行的临时医嘱要交待清楚，并在护士值班记录上注明。
6、护士每班要查对医嘱，护士长每周组织总查对医嘱一次，整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。
7、手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于各种执行单上。
8、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录及时向经治医师报告。
七、护理文件管理制度
1、护理文件书写必须按照江苏省卫生厅《病历书写规范》中的基本规定和有关要求执行。
2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室班负责管理，各班护理人员须按照管理要求执行。
3、住院期间的医疗文件按要求定点存放，病历各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
4、病人不得自行携带病历出科，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。
5、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。
6、病房交班报告须按要求记录，全部用完后须妥善保存一年，以备查阅。
7、护士长定期检查温单、医嘱单、护理记录等书写方法是否符合要求。
八、重大过失行为争议登记报告制度
1、各科室建立重大护理过失行为及事故登记本，由本人及时登记发生重大护理过失行为及事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论，提出处理意见及防范措施。
2、发生护理过失行为及事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在
24小时内口头或电话报护理部，重大事故立即报告护理部及科主任、科护士长，责任者应在24小时内提交书面材料。
3、发生重大护理过失行为及事故时，当班护士立即报告医生，积极采取抢救措施，以减少和消除由重大护理过失行为及事故而造成的不良后果。
4、发生重大护理过失行为及事故的有关各种记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生重大护理过失行为及事故后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生重大护理过失行为及事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。
8、护理部应定期组织护士长分析过失行为及事故发生的原因，并提出防范措施。
9、发生重大护理过失行为及事故的评定标准，按国务院《医疗事故处理条例》中的相关条款执行。
九、物品、药品、器械管理制度
（一）、一般管理制度
1、护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符。
2、护士长应指定专人负责各类物资管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。
3、凡因不负责任或违反规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。
4、掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。
5、借出物品必须履行手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救药品、抢救器械一般不外借。
6、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。
（二）、被服管理制度
1、各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。
2、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。
3、病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。
4、脏衣单放于指定地点，与洗衣房或洗涤中心管理人员当面清点，以脏换净。
（三）、器械管理制度
1、医疗器械由办公室护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。
2、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。
3、精密、贵重仪器，必须由专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。
（四）、药品管理制度
1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位存放，毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用，做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。
3、定期清点、检查药品，防止积压、变质、发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。
4、凡抢救药品，必须固定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，定期或每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。
5、患者自备的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。
6、因特殊情况确需退药，应由护士长与药房联系后，按规定流程办理退款手续，并将药品退还药房。
十、病人入出院制度
（一）、入院管理
1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续，方可进入病房。危重病人应由导医人员或急诊科护士送入病房。并向病房护士做好交班。
2、办公室护士或值班护士接收住院证／接到通知后应准备床位及用物。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。
3、根据病种，安置相应病室。
4、病人进入病房，责任护士应主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
5、通知值班医师检查病人，正确及时执行医嘱。
（二）、出院管理：
1、责任护士或办公室护士应将医师决定出院日期通知病人及家属，以便做好出院准备。
2、责任护士或值班护士协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。
3、做好出院卫生宣教和康复指导，征求病人对医疗、护理的意见，签发出院证，指导／送病人到住院处办理结账手续。
4、根据医嘱整理出院病人病历，注销各种卡片。整理病床单位用物，进行床单位终未消毒处理。
十一、探视陪护制度
1、探视者按规定时间进入病房，探视病员一次不超过二人，不得带儿童进入病房探视。
2、危重病员的家属可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。
3、住院病员因病情需要陪伴者，经医师或护士长同意可限
1—2人至病情稳定。病房陪伴率不得超过相关规定。
4、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护人员询问。
5、陪伴和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。
6、陪伴人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师和私自给病
人用药。
7、陪伴探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。
十二、饮食管理制度
1、饮食种类由医生决定，并开医嘱，应及时通知营养室，按规定做好饮食标志。
2、开饭前给病人洗手，开饭时停止一般治疗，可协助配餐员开饭，并观察病人进食情况。
3、病人家属送来的食物，经护士检查同意后方可食用。
4、凡禁食者，床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。
十三、护理查房制度
一、个案查房／教学查房
1、病区查房：每月组织一次，针对典型、疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需要解决的问题，由护士长
/护士组长主持，并做详细记录。
2、护理部查房：每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院护士参加，科护士长
/病区护士长主持，必要时可随时提问及答疑、答辩。
二、常规查房
1、护理部每月组织科护士长进行全院护理查房一次，每周配合科护士长护理查房
4次，每月不定期随机查房2—3次。逐科检查护理规章制度、专科护理质量、整体护理质量、分级护理、病区管理、护理安全、消毒隔离、急救药品及器材性能、护理文件、环境卫生等工作情况。
2、病区护士长每周定期进行护理查房
1—2次，每天进行护理查房不少于3次，对病区护理质量、危重病情、临床护理、护士职责履行、病区管理等进行检查、指导、落实。
3、护理部各个质控组每月对全院护理查房不少于１次，各组分别检查所属范围内工作落实情况。
三、夜查房
1、坚持护士长夜间总值班制度，每日一次由值班护士长不定时下科进行查房，重点巡视解决护理问题，指导危重病人抢救，必要时提出处理意见。
2、护理部每月不定期组织护士长进行夜间护理查房，重点督查护理工作的落实及
规章制度的执行情况。
十四、护理病例讨论制度
1、对危重病人科内要组织讨论，包括护理评估、护理诊断、护理措施、护理效果评价及目前需要解决的护理问题，以达到提高护理内涵质量与专科护理水平，教育年轻护士的作用。
2、疑难护理病例需要多科进行联合讨论，由科护士长提出申请报护理部，护理部组织全院性护理病例讨论，申请科室要做好讨论前的准备。
3、参加人员：护理部主任或副主任、科护士长、护士长、专科护士、责任护士、应邀科室护士。
4、主持人：由护理部主任或科护士长主持。
5、讨论程序：
（1）由应邀科室护士介绍患者的简要病情、评估护理内容、护理诊断、护理措施、护理效果评价及目前需要解决的护理问题。
（2）参加讨论人员结合护理评估情况进行讨论，提出护理问题及护理措施。
（3）责任护士做好讨论记录。
（4）责任组长和责任护士共同实施，护士长、科护士长督促、检查。
十五、护理会诊制度
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的`护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
２、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
３、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
４、院内会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
５、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
十六、护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周查对一次并登记、签名。
3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
5、各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
10、制定并落实突出事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十七、三基三严奖惩制度
（一）奖励制度：
1、凡在工作中能严格执行医院各项规章制度，具有严谨的工作态度，严密的组织纪律性，勤勤恳恳，成绩突出者作为医院年终评优、“
5.12”评选优秀护士及晋升职称参考。
2、对工作认真负责，赌注重大差错者，酌情给予
100—200元奖励。
3、对每季度三基理论考试成绩前三名者，分别给予奖励第一名
200元，第二名150元，第三名100元（奖金分成比例为护理部奖60%，大科奖20%，病区奖20%）。
4、对善于动脑筋，勇于创新，积极开展新项目，撰写论文者，给予一定奖励，如推荐论文参加学术会议，凡论文刊登在省级以上医学杂志者，除医院给予报销版面费外，奖励第一作者每篇２００元。有科研成果者除医院奖励外，护理部酌情奖励。
（二）、处罚制度
1、凡在工作中不能自觉履行岗位职责，玩忽职守，违反医院各项规章制度，按医院日常管理条例相关条款处罚。
2、凡在护理部组织的各项活动中，无故缺席者，按医院日常管理条例中规定，给予每人次罚款
20元。
3、在三基理论考试及操作考核中成绩不达标者给予补考并罚款处理。以
85分为达标，低于达标分5分以下者给予一次补考机会不罚款，低于达标分6—20分者罚款20元并补考一次，低于20分以上者罚款50元并补考一次。若补考仍不达标，正式护士扣除绩效工资。直至本人申请补考合格为止（按月份算），补考时间自己决定。试用护士如有绩效按正式护士对待，同时与试用期考核挂钩，全年累计理论考试三次以上不达标者不可按期转正，甚至辞退处理。
十八、护理质量考评制度
1、建立护理质量管理委员会，负责全院护理质控。
2、按照各项护理质量考核标准做好护理质量管理。
3、护理部定期检查全院各护理单元的护理质量，包括病房管理、消毒隔离、分级护理、急救药品及器材性能、护理文件书写、三基考核、整体护理、护理服务规范等工作的落实情况。
4、护理部对考核结果及时进行分析，提出存在问题和改进措施。并在护士长例会上反馈。
5、护理部每月统计综合考评情况，并按每项检查标准严格评分，评分结果上报财务科，与科室绩效挂钩。
6、护理部每季度进行护理质量分析，排查存在问题，提出改进措施。
7、护理部对全年护理质量进行检查汇总，完成年终评比工作。
十九、临床护理教学制度
（一）护理实习生的临床教学制度
1、由医教科、护理部负责组织领导护生的临床实习工作，并由专人分管，根据护理院校实习大纲及教学计划，结合本医院情况，制定具体实施方案。
2、临床科室带教老师必须由护师以上人员担任。
3、各科室应根据实习内容和要求，制定带教计划。护士长负责督促检查护生在科室实习计划的落实情况。
4、带教老师关心爱护学生、言传身教、理论联系实际。
5、组织护生参加护理查房、教学查房、业务学习。
6、各科实习结束前，对护生基础护理、基本技能、专科护理及基础理论进行一次全面考核，将考核结果记入实习手册，并对护生进行综合评价，填入实习手册中，最后由护士长审查签名。
7、对护生要求：
（1）严格遵守实习手册及医院各项规章制度，加强组织性、纪律性。
（2）养成良好的素质，树立爱伤观念，对病人热情和蔼、关心体贴，工作认真负责、服务细致周到。
（3）严格遵守操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故发生，虚心学习、胆大心细、尊敬老师、团结同学。
（4）按规定的时间及准确填写实习手册按时轮转。
（二）护理进修生的临床教学制度
1、护理进修生必须具有护士以上职称、工作三年以上、具有一定专科实践经验和基础理论、政治思想好、医德医风端正的护理人员，进修时间半年至一年。
2、申请进修的单位必须先与医教科联系，征得同意后寄上申请单，由医教科通知来院进修时间。
3、招收护理进修生必须严格审查把关，由医教科统一安排，任何科室和个人不得擅自接受，以免影响医院护理质量。
4、护理进修生教学工作由护理部领导，各科室制定计划具体实施，指定护师以上人员带教，理论学习与实践学习相结合。
5、教学计划中，各阶段目标明确、有时间要求，制定考试考核成绩档案，作为鉴定教学效果和学员结业的依据。
6、护理进修生进修结束前两周，由本人写好总结，带教老师及护士长作出鉴定后送护理部审查，交医教科批准后送回单位，结业证书交本人。
7、护理部分管教学的主任、科室护士长定期召开护理进修生和带教人员座谈会，征求意见，不断改进教学工作。
8、对护理进修生要求：
（1）严格遵守医院各项规章制度，积极参加医院及科室组织的各项政治及业务活动。
（2）进修期间不得擅自转科、转院、缩短或延长进修时间。
（3）进修期内不安排探亲假，请假时间不得用延长进修时间补，必须严格遵守劳动纪律和请假制度。
（4）因故中途停止进修者，须经本人单位同意，并与护理部联系，征得科室同意后方可批准，进修费一律不退。
（三）轮转护士的临床教学制度
1、护理部根据各级护理人员培训考核的要求，制定护士轮转计划，并督促科室实施。
2、轮转科室应按护理部制定的计划，订出具体落实措施，安排高年资护师担任带教老师。
3、轮转科室要严格训练、严格要求、做好基础护理、基本技术、专科理论、专科护理和技术的培训，尽快提高轮转护士独立工作能力，提高学习及工作质量。
4、轮转结束前进行考核，成绩记入轮转手册，本人及带教老师写出鉴定，由护士长审查，不迟到早退，不擅自离职守。
5、对轮转护士的要求：
（1）熟悉轮转计划及要求，并严格遵守纪律，工作认真负责、虚心好学，遵守岗位职责，不迟到早退，不擅防职守。
（2）认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故发生。
（3）积极参加护理查房、业务学习及学术活动。
二十、健康教育制度
医患沟通实施方案
1、护士应对每位病人进行健康教育，针对不同病种提供宣传材料及实施方案。
2、健康教育应贯穿在病人诊疗护理的全过程中，包括入院介绍、探陪制度、管床医护人员、检查治疗的注意事项及护理要点、康复训练及出院指导等相关内容。
3、健康教育形式多样，可采取书面与口头宣教相结合，集体讲解与个别指导相结合。有条件的科室可利用VCD、多媒体等设备进行健康教育工作。同时还可以普及常见病、多发病的防、治、护知识。
4、按照健康教育的程序实施病人教育，健康教育的程序包括：评估学习需求、确
定教学目标、制定教育计划、评价。每个科室可选择1—2个病种制定标准健康教育计划，其它病种参照执行。
5、掌握应用健康教育的技巧，其中包括护患沟通技巧、知识灌输技巧、行为训练技巧等。
6、根据病人文化层次选择适当的健康教育方式，使病人及家属能够接受。
二十一、压疮预报登记制度
1、护理部成立压疮护理会诊小组，由护理部主任、科护士长、护士长、专科护士组成，对各科室高危压疮预报及带入压疮病人进行督查，目的是进行指导和帮助。并对难免压疮进行评定。
2、各科护理人员要认真做好压疮预防工作，预防压疮发生。
3、凡因责任心不强或护理不周发生的压疮为非难免压疮，造成Ⅱ期压疮占体表面积在
0.25%以上者按Ⅰ类差错发生处理。
4、各科室发现带入压疮或难免压疮时，及时填写压疮预报单，交于科护士长，由科护士长组织人员前去会诊。
5、收到压疮预报表后
24小时内应尽快组织护理会诊，不得拖延。
6、护士长对带入压疮或难免压疮的病人进行监控，并指导、检查临床对压疮预防措施落实和治疗护理情况，科护士长每周抽查。护理部不定期检查措施的落实情况。
7、压疮监控结束，由各病区护士长负责对监控病人的转归进行评价，并记录上交护理部登记。
二十二、治疗室工作制度
1、治疗室工作人员应严格遵守无菌原则，衣帽整齐，带口罩，操作前后要洗手。
2、定期检查消毒包是否过期，每周消毒一次，打开或使用过的无菌容器
24小时更换一次，无菌持物钳及消毒缸每4—6小时更换一次。
3、器械用后及时清洁、消毒备用。
4、治疗盘、服药杯用后立即清洗消毒。
5、治疗柜每周清理一次，无菌柜每天用消毒液擦拭
2次。
6、各种导管、开口器、舌钳等用后立即清洗消毒，以备再用。使用后的一次性注射器、输液器毁形浸泡。
7、各种物品用完后放回原处，要严格区分无菌区、清洁区和污染区，各种药品分
类放置，标签明显，字迹清楚，定期检查有无过期药品。
8、器械、物品放在固定位置，要有专人保管，定期清点，及时补充，严格执行交接班制度。
9、毒、限、剧药，贵重药应加锁，严格交接班。
10、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。不许在室内吸烟、聊天、吃饭，非工作人员谢绝入内。
11、每天治疗前紫外线照射并记录，治疗结束后清扫、拖地，每周大扫除一次。每月做空气及物品细菌培养一次。
12、治疗室抹布、拖布等卫生工具专用，标记清楚。
13、治疗室内冰箱按规定放置有关物品、药品保持清洁，任何人不得随意存放物品。
二十三、换药室工作制度
1、执行无菌管理制度，进入换药室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，非工作人员谢绝入内。
2、保持室内清洁、整齐，每做完一项处置要及时进行清理。每日用消毒液擦拭桌面、门窗、无菌柜。地面保持无血迹、脓迹，每日用消毒液擦拭两次。污染敷料桶由专门工作人员倾倒。
3、严格执行无菌操作原则，换药时应先处置无菌伤口再处置感染伤口。特殊感染伤口换药后，用具及室内空气按特殊感染处理。
4、无菌物品与非无菌物品应严格分开放置，无菌物品须注明灭菌日期，定期进行检查，过期须重新灭菌。
5、无菌拒内器械、物品应有一定基数，必须严格执行交接班制度，换药包配置数量达标，严格做到一人一包。
6、严格执行消毒隔离制度，用过的器械先浸泡在消毒液中，再与供应室对换，浸泡器械的消毒液每日监测浓度，每周更换二次。
7、室内每日紫外线照射消毒一次，每周彻底清洁、消毒一次，每月空气细菌培养一次并进行登记。
二十四、手术室护理工作制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进入手术室时，必须穿戴手术室的
工作鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、进手术室见习、参观人员，1—2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医教科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。
3、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电气设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室护士要详细清点手术器械、敷料数量，手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意，麻醉与剧毒有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术。
5、夜间及节假日应有专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
6、手术室对施行手术的病人应详细记录，按日随时上报。
7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品），发现异常情况协同有关科室查找原因，及时纠正。
8、手术室负责保存和送检术中采集的标本。
9、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单交手术室前须经主治医师或值班医师签字。
10、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止错误。病人要穿医院衣服入手术室。
二十五、产房护理工作制度
1、产房应
24小时值班，值班者不得私自离开岗位。
2、产房应常备产程中所需物品、药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修、补充更换。未经科领导同意不得外借。
3、工作人员进入产房，必须穿专用衣、裤，换拖鞋，戴好工作帽、口罩。待产妇也应更换衣、裤、鞋方可进入产房。
4、产包打开
1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。
5、严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。
6、严格交接班制度。接班者要测血压、听胎心、观察宫口进展情况，作好各种记
护理工作制度11
一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊；
二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室；被邀请科室接到通知后两天内完成急会诊者应及时完成，并书写会诊记录；
三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结；责任护士负责汇总会诊意见；
四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担；
五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的'病情，并认真记录会诊意。
护理工作制度12
（一）护理部工作制度
1. 全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。
2. 根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后组织实施。
3. 根据医院功能、任务及规模，明确临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元护理人才及应急状况下护理人才资源调配。
4. 建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。
5. 建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析奖评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。
6. 落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。
7. 定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。
8. 关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。
9. 负责护理工作文件档案管理，严格保密制度。
（二）护理工作会议制度
1. 护理部部务会
由护理部主任支持，护理部全体成员参加，每月至少2次。传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。
2. 护士长例会
由护理部主任主持，护理部副主任、科护士长及全院护士长参加，每月1~2次。三级医院科护士长管辖的护士长例会，由科护士长主持，大科内全体护士长参加，没月至少1次。会议只要内容：小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定；传达相关会议精神，护士长管理培训，布置工作等。
3. 护理单元护士会
由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科护士长、科主任等参加，每月1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。
4. 护理单元朝会
由护士长主持，护士参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点；就病区近期使用的新药物、开展的新技术及疑难重症患者护理等内容进行提问与讲解。
5. 病区护患沟通会
由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，进行患者健康教育。
（三）护理查房制度
(1) 护理质量查房 由护理部主任主持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次以上，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。
(2) 不定期护理质量查房 护理部主任(副主任)及科护士长经常到病区（部门）对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通、及时了解、发现并解决问题。做好相关记录。
(3) 节假日及晚夜班查房 护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。做好相关记录。
2. 护理业务查房
（1）业务查房主要对象 危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入II期以上压疮、院内发现压疮)、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。
（2）具体方法
①护士长护理组长每日晨交班组织对危重患者、大手术患者进行查房。
②护士长、护理组长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。
③护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。
3. 护理教学查房
（1）由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1~2次。
（2）查房内容 包括操作演示、案例点评、病例讨论等。
（3）查房情况记录于护理临床教学记录本上。
（四）护理会诊制度
1. 本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。
2. 一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。
3. 及时组织会诊，一般会诊在24~48小时内完成；紧急会诊即时执行。
4. 责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。
5. 做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。
（五）护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度
1. 护理新业务、新技术、新用具是指出本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。
2. 建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展。
3. 申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。
4. 申报的项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减轻护士劳动强度等。
5. 护理新项目开展前应填写申报审批表（同医务部门），护士长提出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请分管院领导审批后方可开展。
6. 项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须提交规范的证明材料并留复印件存档备用。
7. 护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。
（六）病危患者报告制度
1. 病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。
2. 病区将需护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸制形式）护理部。
3. 护理部主任或科护士长接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。
4. 到现场指导的护理部主任或科护士长在"病危患者报告表"上记录时间并签名。
5. "病危患者报告表"（见第九章表9—3）由护理部存档。
（七）护理投诉管理制度
1. 凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因引起患者和家属不满，以书画或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。
2. 护理部设专人接待护理投诉，认真，耐心倾听投诉者的陈述及要求，安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
3. 护理部设护理投诉登记与处理本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
4. 护理部接到投诉（包括来信、来访、电话等途径）后，应尽快予以调查，将信息反馈至有关病区（部门）。被投诉病区（部门）护士长及时组织本病区(部门)护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。
5. 投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应处理。
6. 护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉情况，提出相应整改措施。
（八）护理人员在职培训管理制度
护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。
1. 岗前培训
护士毕业分配到医院，正式上班前均需接受1周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括：
（1）工作环境介绍
1）医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。
2）医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。
3）医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。
（2）工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。
（3）护士素质培训 仪表、仪容、举止、行为、语言、逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎读、协作配合、安全意识、法律知识（包括劳动保护，医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容）等培训。
（4）操作培训 常用护理操作技术和抢救技术。
培训结束后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区（部门）工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区（部门）工作。
2. 毕业后规范化培训
护士毕业后规范化培训依据不同学历层次（本科、专科、中专）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2~5年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规范化培训内容。
（1）实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；
各相关专科参与和协助执行。
（2）内容 基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技术。
（3）考核
1）考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力、医德医风等。
2）考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进修阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。
3. 层级培训
（1）初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合）
1）形象塑造及礼仪知识。
2）常用护理技术与急救技术。
3）常见药物作用及不良反应。
4）常规检查与治疗。
5）专科常见疾病及护理。
6）专科常见护理问题与健康教育。
7）护理文书书写。
8）相关法律、伦理与护理。
9）问题分析与处理，文献查证与阅读、案例分析等。
（2）中、高级护理人员（包括主管护师、副主任护师及主任护师）培训重点
1）重症及疑难患者护理。
2）问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。
3）护理生涯规划。
4）护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。
5）品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。
6）危机管理及处理。
7）课堂教育与临床带教。
8）护理科研。
4. 相关专科护士培训重点
专科性较强的护理岗位（如急诊、手术室、产科）的`护士，完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：
（1）急诊科护士
1）院前急救。
2）急救基本理论与技能。
3）常见危急重症及创伤患者的急救护理。
4）急诊患者病情观察与记录。
5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。
6）急救药物的作用与不良反应。
7）急救工作流程和工作制度。
8）急诊患者心理护理要点与沟通技巧等。
（2）手术室部（室）护士
1）围术期护理基本知识和基本理论。
2）手术体位。
3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。
4）手术配合。
5）手术标本管理。
6）手术室患者安全管理。
7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。
8）手术中突发事件的应急处理。
9）手术护理记录集规章制度等。
（3）产科助产专科护士
1）围产期基本理论、基本只是和基本技能。
2）相关法律、伦理。
3）助产技术。
4）新生儿急救技术。
5）分娩期并发症及救治。
6）母婴保健技术健康教育。
7）产科护理常规和规章制度。
8）产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。
（4）消毒供应中心（室）护士
1）消毒供应中心（室）基本知识。
2）消毒隔离与医院感染防控知识。
3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。
4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。
5）消毒供应中心（室）常用设备的性能、使用与保养。
6）消毒供应中心（室）物流管理与质量追溯。
7）消毒供应中心（室）正确的监测与资料收集。
5．护理管理干部岗位培训制度
新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。
（1)培训组织与实施
1）二级以上（含二级）医院护理部主任（总护士长），三级医院护士长、科护士长的护理管理干部岗位培训由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施：一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有护理管理人员及二级医院护士长由市州卫生行政部门或其指定的机构组织实施。省卫生厅指定省护理基础质量控制中心为上述相关护理管理人员的岗位培训机构。
2）医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1~2次。
3）护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班（卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训）一次。
（2）培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。
（3）培训时间7~10日，其中3~5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。
6. 护理人员继续教育制度
（1）继续护理学教育是续毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。
（2）参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。
（3)参加护理教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。
（4）继续护理学教育以短期和业务学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，各单位要积极提供有关文字和声像教材；
护士所学内容符合本专科业务发展需要。
（5）参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。
（6）护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室（部门）共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室（部门）具体组织实施。
(7) 护理人员每年需取得的最低学低学分数为25学分，其中Ⅰ类学分须达到3~10学分，Ⅱ类学分达到15~22学分。主管护师及其以上人员5年内必须活得国家级继续护理学教育项目授予的5~10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。
7．护理人员外出进修培训制度
（1）针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去国外、省外、院外进修，培养专科技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器、设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。
（2）医院每年应按技术职称与护士提高外出学习的机会，明确学习目标，外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识和技术。外出学习获得的资料属于公共资料、应上交科室或护理部，供相应护理人员学习。
（3）各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。
（4）合同制护士外出参加学术活动和院内在编人员享受同等待遇。
（5）护士长对本病区(部门)外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。
（6）护士长本人外出学习，需提出外出期间病区（部门）护理工作负责人选，报护理部审核批准。
（九）护理教学管理制度
1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学副主任、教学干事、教学组长、带教老师组成的临床管理体系，制定师资培训计划，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。
2.根据各护理院校实习大纲与教学计划，结合本源情况，制定护理带教具体实施方案。各病区（部门）教学组长负责制度各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。
3.严格考核各级教学人员，新任课教师在开课前须进行预讲，经教学小组评议通过后方能授课。
4.各病区（部门）应定期开展具有专科特点的小讲课，教学查房等教学活动。
5.定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。
6.定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反馈。
(十)护理科研管理制度
1. 护理部在护理专业发展委员会下设护理科研管理小组，由护理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责，成员科推选学科带头人、护士长和科研能力较强的护士担任。
2. 护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新业务。
3. 遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不剽窃他人成果。
4. 科研资料分类妥善保管，记录完整、真实、有据可查，科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全管理规定。
5. 鼓励护士撰写学术论文，对已完成的科研论文进行鉴定，评估，对优秀科研论文给予奖励。
6. 合理使用科研经费，专款专用，开支手续完善，符合规定。严禁挪用或各种借口截留。
（十一）护理技术档案管理制度
1. 护理技术档案设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确、保管安全（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）、便于使用。
2. 定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
3. 建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩及在职培训等资料，作为奖惩、晋升、晋级的依据。
4. 建立护理业务工作档案。根据第九章护理管理工作记录中的相关资料，分类立卷设档。
（十二）突发公共卫生事件应急管理制度
1. 护理部制度突发事件应急处理方案，纳入医院整体应急预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人员资源调配方案、抢救药械、应急或隔离病区（部门）、医务人员执业防护用物准备等。
2. 对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训和应急演练。
3. 执行突发公共卫生事件报告程序
（1）护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。
（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。
4. 应急处理
（1）服从院领导安排，积极进行先关准备，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。
（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备。
（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。
（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。
护理工作制度13
1、护理部有健全的领导体制，实行总护士长与护士长二级管理体制。
2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文件。
4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责制度。
6、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总、护士长月报表，发现问题及时解决。
7、全面实施以病人为中心的护理服务。
8、护理质量控制工作：
⑴由主管临床的.护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改善措施及奖惩制度。
⑵护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。
⑶每季度进行患者满意度调查。
⑷建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改善。
9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传到达科室、传递至各级各类护士。
10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。
11、教学工作：
⑴有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。
⑵组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。
12、定期对护理人员岗位技术潜力评价工作
一、护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下护理部主任负责制，实行二级管理，对护士长进行垂直领导，并负责全院护士的调配。
二、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，有半年及年终总结。
三、护理部成员有分工，职责明确，按所管辖科室完成每月多项质控，月有检查重点，有记录。
四、设立护理部工作日志，每位成员将日常工作，检查状况记录其上，做为每月工作总结，提出持续改善方案的依据。
五、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责制度。
六、建立健全护士长的考核标准，护理部每月对护士长工作及质控工作进行汇总并反馈。
七、全面实施以病人为中心的整体护理。
八、护理质量控制工作
（一）护理部每周至少2-3次深入科室检查指导工作，协助临床一线解决实际问题。
（二）每季度发放患者满意度调查表，了解护理工作状况，每半年召开患者及家属座谈会，征求患者对护理工作的意见，改善工作。
（三）坚持夜班督导查岗制度，突出重点，有记录，每周至少两次，并将结果反馈到护理部。
九、各种会议制度
（一）护理部例会每周1次。
（二）护士长例会每两周1次。
（三）全院护士大会每年1-2次。
（四）全院护理学术报告会每年1次。
（五）护理科研项目开题报告每年1次。
十、教学工作
（一）有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结。
（二）教学委员会由主管教学的护理部副主任负责，各病房设临床教学老师。
（三）组织全院护士业务学习每年不少于4次。
（四）全院护理查房每季度1次，解决临床工作中存在的护理问题。
（五）全院护士业务考试每季度1次。
（六）新护士岗前培训1周，以后进行一年时间的培训、考试、考核。
（七）各类学生实习前集中入院教育。
护理工作制度14
1、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。
2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。
3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。
4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。
5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理工作制度15
一、危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。
10、及时与病人家属或单位联系。
11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
二、 ICU医疗、护理安全交班制度
为了提高医疗质量，及时发现医疗安全隐患并予以防范，保障患者生命安全和医疗安全，制定本制度：
1、每天上午交接班医师、护士进行床边交接班后，集中进行医疗、护理安全交班。
2、一值、二值值班医师和N班组长对值班当天发现的医疗安全问题进行总结，内容包括：医疗、护理行为中出现的问题或安全隐患，医疗设备运行中出现的故障或发现的安全隐患，诊疗流程及医患沟通中不足之处等。
3、交接班医师、护士针对所发现的医疗安全问题提出整改意见，由A班组长负责记录。
4、科主任和护士长负责制定整改措施并督促执行。
三、 ICU消毒隔离制度
1、对工作人员的消毒隔离要求：
（1）进入监护室必须穿戴好工作服和鞋帽。
（2）严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
（3）严格执行手卫生制度，接触病人、执行各种检查、治疗、护理前后、脱手套之后、同一病人由污染部位移位到清洁部位时，要用快速消毒液擦手或认真洗手。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。
（4）护理特殊感染病人或接触血液、分泌物、排泄物（汗水除外），应戴一次性手套，手部有。
（5）限制ICU内工作人员数量及其他工作人员的进入。患感染性疾病的工作人员不得进入ICU。
2、监护室消毒隔离管理要求：
（1）定期通风，地板每天用含氯消毒液二拖二扫；桌、椅、床、门把每日用消毒液抹1次，一床一巾；治疗台及治疗车每班用消毒液抹一次；污染随时抹，污物间每周清洁。门窗每周抹一次。布屏幕每月出洗一次。
（2）病区清洁用具有明显标记：各色标记地拖桶、地拖使用范围——白色标记用于治疗室、办公室、值班室等；绿色标记用于厕所；蓝色标记用于病房。
（3）按要求进行空气培养及无菌物品取样培养。
（4）晨间护理湿扫床，做到一床一巾，用后消毒。
（5）更换脏衣被不能随地乱掉，及时放入污衣袋。特殊感染、被粪便、血污染的衣被要放入专门的黄色污衣袋。
（6）尽可能将感染与非感染病人分开，特殊病人尽可能置单间；感染病人应与免疫抑制或低下病人。
（7）病人转出后用消毒液抹桌椅、床、床垫等，并用紫外线消毒40分钟。
（8）ICU病区内禁止养花。
3、医疗器械、用物消毒管理要求：
（1）机器面、导线、血压袖带、简易呼吸器等每日用含有效氯500mg/L消毒液抹一次。
（2）病人使用的注射器、输液管、止血带等严格执行一人一针一管一用制度。
（3）无菌和非无菌物品严格分放，并应标明消毒日期，有效期一周。气体灭菌与高压蒸汽灭菌物品分开放置。
（4）敷料盅每日更换。持物钳灭菌后干保存，开启后有效期为4小时。
（5）洒精瓶每周更换两次，并送高压蒸汽灭菌，每天添加，更换时弃掉未用完的洒精。
（6）配药溶液应注明开启日期，使用开启后的稀释液：静脉注射不超过2小时，肌注不超过2小时，外用不超过24小时。
（7）每日更换氧气湿化瓶及无菌蒸馏水、连接吸痰管的连接管。双腔氧管每周更换两次，每日用蒸馏水清洗鼻孔及氧管。鼻导管每班更换。雾化器每次用后刷洗干净，500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清水冲洗干净，晾干备用。
（8）便器每次用后清洗放入消毒柜消毒处理。
（9）监护仪、体温计、听诊器、床头物品、简易呼吸器等每位病人专用。病人转出后彻底消毒。每周更换浸泡体温计的酒精2次。
（10）长期使用的呼吸机管道每周更换一次，用后送供应室消毒，有效期一个月。专用袋每次用后清洗。湿化加温器的湿化纸每周更换。
（11）咽喉镜使用后1︰100多酶稀释液浸泡10分钟，清水冲净，含氯消毒液浸泡30分钟（含有效氯500mg/L），冷开水冲净晾干备用。
（12）室内鞋每天更换，清洗后用含氯消毒液（含有效氯500mg/L）浸泡30分钟，清水冲洗干净晾干放回室内鞋柜内。
（13）备用咽喉镜、简易呼吸囊每月用75％酒精擦拭一次。其盛器每月用500mg/L含氯消毒液抹一次，再用清水抹净。（由每月1号的治疗班负责）
（14）抢救用后的呼吸气囊，先用多酶（根据污染程度采取稀释比例）擦拭后，清水擦净后，用含氯消毒剂擦拭，30分钟后用水擦净残留消毒液，干燥备用。
（15）眼罩用后用清水冲洗干净，500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗干净，晾干备用。
四、仪器管理制度
1、按要求建立仪器是使用档案，并建立操作规程卡。
2、建立仪器使用及检查登记本，斩人负责，记录使用、发生故障、配件更换、定期维修等情况，护长每周抽查。
3、机器应每周检查充电，之一机器的清洁，使用后原则上由停机者负责拆卸、消毒，组长负责装机调试，确保机器的应急使用。特殊情况应交班提示，由负责护士拆卸消毒。
4、检查仪器性能及部件数量并签名，性能异常应通知有关部门检修并负责取回，有特殊情况告知护长。
5、人为因素损坏、遗失机器或配件，视情况按物品的实际价格1%—50%赔偿。超过100元要报院办公室讨论决定。
6、保存仪器的使用和维修说明书，保证随调随取，一般情况下仪器不外借。
五、ICU药物管理制度
1、根据临床需要，保存一定数量基数，便于临床应急使用。
2、贵重药品药柜专人管理，定时检查、补充、必要时加锁。
3、药物应分类保管：按内服、外用、注射、剧毒等分类放置，标记清楚，依据“麻醉品管理办法”规定的原则管理，严格处方，加锁，每班交接记录并签名，护长每周检查一次。须凭处方用药，空安瓶回收，有使用登记。
4、药品标签清晰可辩，标签内注明药品的名称、浓度和剂量。不同的药品选择不同的标签：内服药用蓝边标签；外用药用红边标签；没有标签或标签不清、标签被污染或脱落，及时更换。氯化钾、浓氯化钠等必须有明显的警示标志。
5、每月检查药品质量及有效期，如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。应及时退回中心药房或药库处理。
6、凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放。每次用完及时补充，每天检查一次，保证随时应用。
7、不同批号、不同剂量的药品不能混放。
8、严格掌握药物配伍禁忌，对工作认真负责，做好三查七对。
9、特殊药品保存方法：
（1）生物制品、某些抗生素、生化制品、疫苗胎盘球蛋、白胰岛素等，分别置于干燥、阴凉处、温度约为20摄氏度或冷藏于—2~10摄氏度的冰箱内。
（2）易光解的药物避光保存。
（3）外用药单独存放。
六、ICU护理工作制度目录
1、 ICU护理不良事件报告制度
2、医患沟通制度
3、探视制度
4、 ICU专业护士准入制度
5、 ICU二值护士准入制度
6、 ICU护士请假、调班、超时制度
7、 ICU护理例会及学习制度
8、业务学习制度
9、护理记录单质量评价制度
七、 ICU护理不良事件报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、建立防范处理护理不良事件的预案，防范不良事件的发生。
3、倡导非逞罚性的报告制度，鼓励主动报告临床护理中存在或潜在的不良事件，对事不对人。
4、建立护理不良事件登记本，及时据实登记科室的护理缺陷、差错事故。
5、凡发生护理不良事件或可能发生时，当事人应立即向护士长报告，护士长组织人力、物力积极采取防范或抢救措施，尽量减少或消除由于不良事件造成的不良后果，如造成不良影响时，应做好有关善后工作。
6、发生不良事件后，有关记录、标本、物品、化验结果及造成差错、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
7、上报时间：发生不良事件的当事人立即报告值班医生、当值组长、区护士长。区护士长报告科护士长和科主任、科护士长及时向护理部报告，并于24小时内补交护理不良事件报告表。
8、科室认真填写护理不良事件报告表，由本人登记发生不良事件的经过、原因、后果及本人对此事的认识。
9、发生不良事件后，护长要及时对事件调查研究，组织护理人员分析、讨论对发生的原因、影响因素及管理等各环节认真分析、确定根本原因，提出处理意见和制订改进措施，将处理意见1周内报送护理部。并跟踪改进措施落实。
10、发生不良事件如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
11、如发生护理事故，参照《医疗事故处理条例》处理。
发生护理不良事件报告处理流程
发生护理不良事件→立即报告值班医生积极采取挽救或抢救措施→妥善保管有关记录、标本、化验结果，造成缺陷的药品、器械→报告当值组长、区护长、科护长、科主任→护长当天上报护理部→当事人填写护理缺陷报告表→护长调查分析事件→科内讨论持续改进措施→一周内将结果上报护理部，并跟踪改进措施的`落实。
八、医护患沟通制度
由于患者的病情危重，必须在ICU科进行监护治疗。为使医护人员及时了解患者、家属的需求及要求，患者家属能清楚了解患者的情况，制订本制度。通过进行有效的医护患沟通，构建和谐医患关系，减少医疗纠纷的发生。
1、为保护患者的隐私，避免对患者的不良刺激，医护与家属沟通的地点设在家属沟通室（病房只提供探视，不作为病情沟通地点）。
2、沟通时间一般在每天下午4：00～5：00。特殊情况，ICU医护人员随时联系家属与其进行沟通。
3、为了最大程度的维护患者的隐私权，患者或其家属确定2位家属作为代理人，进行病情沟通和治疗意向确认。其他家属和亲友如需了解患者病情可向这两位代理人咨询，以免造成混乱。
4、ICU一般不接受电话询问患者的情况，以免信息错误，引起不必要的纠纷。
5、ICU的医护人员主动预约患者家属进行患者病情的沟通，让家属动态了解患者的情况。
九、 ICU探视制度
为了规范ICU病人的管理，减少交叉感染，建立良好的休息环境，以利于病人的康复，我科实行以下探视制度：
1、ICU不设家属陪护，探视时间：每天下午4：00 — 5：00。非探视时间原则上不安排探视。特殊情况，家属可通过对讲机与当班医护人员联系。
2、探视时每个病床最多允许两名家属同时进入病房，请家属或亲友注意掌握轮换时间。
3、探视人员进入病房时必需按工作人员的要求穿上隔离衣，戴好口包、穿上鞋套，用消毒液擦手。并按门卫人员要求签好名。
4、探视时家属尽量避免接触患者的伤口、各种管道及仪器，以避免加重患者的感染。
5、小儿及患病的家属不宜进入病房探视。
6、探视时请把移动通讯设备关闭，以免影响监护设备的正常工作。
7、探视时请勿大声说话或哭闹，以免影响病人和邻床病人的治疗。
8、不要私自在床头或病床周围放置一些迷信的东西或在病房里做迷信活动
9、请不要私自给病人服用自带的任何药物。
10、探视时间结束时请尽快离开病房，不要停留在床边或走廊，以免防碍医护人员对病人进行及时的治疗和护理。
十、 ICU专业护士准入制度
院内调入有2年临床护理工作经验的注册护士。
1、专业培训合格。
掌握ICU相应专科的医学基础知识及专科护理知识，具有一定的病情综合
2、分析能力。
掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道管理等监护技术和常用急救、
3、监护仪器的使用及管理。
掌握常见临床危重急症病人的抢救、观察及护理。
4、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。
ICU二值护士准入制度
1、热爱护理专业，具有良好的职业道德和敬业精神。工作作风严谨、认真负责，求真务实，有创新精神，能独立完成各项护理工作。
2、具有扎实的理论基础和专业技能，有较丰富的临床经验。能正确指导下级护士工作，能较好解决临床护理中的疑难问题。
3、通过仪器及相关理论的考核。
4、具有一定应急处理能力，有团结协作精神，沟通能力较强。
5、在ICU从事护理工作满5年或从其他科室调入ICU满2年。
6、现聘任护师以上职称满1年。
十一、ICU护士请假、调班、超时制度
1、抢救病人无法按时下班达到或超过40分钟以上，按实际时间给予补休。
2、由超时下班人员自行登记，在班人员证明并签名，次日由护长确认并签名。
3、晨会交班不做为超时。
十二、ICU护理例会及学习制度
1、每月组织护士大会一次，原则上在每月下旬（20号以后）的星期一晚17：15开始，当天夜班护士提前接班。无特殊情况不准请假（具体开会时间接通知）。
2、遇特殊情况，每周例会取消，需要与护士沟通的问题全部记录在护理工作问题处理反馈本，各人每周定期查看并签名。
无及时签名3次者，护长组织该部分人员开会学习并在休息室板上公布一周
3、每月组织的专题业务学习后，在两周内对该专题内容进行抽查，了解掌握情况。
4、各层级业务学习必须到课，各组长把缺课名单上报护长并记录在册，作为年终考核依据。
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